Tillvägagångssätt

Referenserna [1,2] gäller generellt för denna text.

Smärtlindring intravenöst ges enligt läkarordination

Patienten får sitta eller ligga i rätt läge för tappningen och läkaren markerar det tänkta insticksstället, vanligen ett eller två revbensmellanrum nedanför skapulaspetsen (skulderbladsspetsen). Det lägsta rekommenderade insticksstället är i mellanrummet mellan revben åtta och nio. Ultraljud kan användas dels för att lokalisera vätskenivån i pleura men även som guidning under själva tappningen. Studier [1,5,9-11,13-14] visar att risken för komplikationer minskar om ultraljud används. Bland annat minskar risken för pneumothorax vid pleuratappning med 19% om ultraljud används. Ultraljud bör användas för att lokalisera och undvika interkostalartären inför intervention i thorax [12].

Pleuratappning kan utföras med hjälp av manuell aspiration (den som beskrivs nedan) och med hjälp av vakuum. En review artikel av Mohammed et al [5] sammanfattar att åsikterna går isär vad gäller komplikationer i samband med de olika teknikerna. Vissa studier påvisar att pleuratappning med manuell aspiration är säkrare och mindre smärtsam. Samt att pleuratappning med hjälp av vakuum ökar risken för komplikationer i form av pneumothorax och lungödem, REPE (Re-expansion pulmonary oedema). Däremot beskriver andra studier att det inte föreligger någon ökad komplikationsrisk om ingreppet utförs med undertryck. Troligtvis finns andra faktorer som kan bidra till risken för komplikationer oberoende av metoden som används. Det viktiga är att den som utför ingreppet är väl förtrogen med tekniken och tillvägagångssättet.

Pleuratappningen utförs med aseptisk teknik, vilket bland annat innebär att det hudområde som desinfekteras inte får beröras med händer eller osterila handskar. Sker detta måste hudområdet desinfekteras på nytt. Sterilt material ska bevaras sterilt vid handhavandet.

Gör så här:

1. Undersökningen kan med fördel inledas med ultraljud för att lokalisera pleuravätskan och på så vis kunna markera insticksstället.
2. Personal som ska utföra ingreppet: Tvätta händer och underarmar noggrant med tvål och vatten. Torka torrt. Desinfektera händer och underarmar med alkoholbaserat handdesinfektionsmedel som innehåller minst 70 % etylalkohol. Läs mer i Steril rutin - tillvägagångssätt.
3. Rengör och desinfektera hudområdet på patienten: Tvätta synligt smutsig hud med tvål och vatten eller med klorhexidintvål enligt lokal anvisning. Torka torrt. Applicera därefter rikligt med klorhexidinsprit 5 mg/mL och gnid in under ½ - 2 minuter. Använd flera tvättorkar alternativt applikatormetod med klorhexidinsprit 20 mg/mL. En steril klisterhandduk fästes nedanför det tänkta insticksstället, alternativt fästes en steril hålduk med klister omkring insticksstället.
4. Lokalbedövning ges subkutant och intrapleuralt. Då pleura parietale är mycket smärtkänslig är det viktigt med noggrann smärtstillning.
5. En liten mängd pleuravätska aspireras genom injektionskanylen för lägeskontroll och därefter görs vanligtvis ett litet snitt i huden (0,5 cm) för att kunna föra in den grövre tappningskanylen. Här kan med fördel ultraljud användas. Klä ultraljudsproben med ett sterilt probeskydd, samt använd steril gel.
6. Tappningskanylen förs in vinkelrätt eller nedåtriktad på ovansidan av revbenet för att undvika att sticka i blodkärl och nerver.
7. Pleuratappningssetet kopplas ihop med kanylen och pleuravätskan aspireras i sprutan i ett lugnt tempo, eventuellt kan pleuravätskan passivt rinna ner i uppsamlingspåsen.
8. Om tappningen utförs i diagnostiskt syfte kan det räcka med 50-100 mL vätska. I terapeutiskt syfte tappas maximalt cirka 1000-1500 mL pleuravätska vid ett och samma tillfälle.
9. Om patienten börjar hosta, blir andfådd eller får smärtor i thorax avbryts tappningen. Om patienten har stora mängder pleuravätska kan man för att undvika upprepade pleuratappningar lägga in ett thoraxdränage. Alternativt kan en tunnelerad kvarliggande pleurakateter läggas in om sjukdomsbilden bidrar till upprepade tappningar.
10. Om pleuravätska ska skickas för odling eller annan analys, använd sprutan i pleuratappningssetet för att föra önskad mängd pleuravätska ner i ett sterilt rör.
11. När tappningen är färdig avlägsnas kanylen, en kompress trycks över punktionsstället och därefter sätts ett sterilt förband på.

Använt material

Punktionskanyl läggs i behållare för smittförande skärande/stickande avfall. Läs mer i Vårdhandbokens texter om  Skärande, stickande och smittförande avfall. Vätska som inte sänds till analys hälls ut i spoldesinfektor och övrigt avfall hanteras som icke farligt avfall om inte lokala anvisningar anger annat.

Under pleuratappningen

• Kontrollera patientens saturation och puls under pleuratappningen.
• Iaktta patienten med tanke på eventuell smärta och oro.
• Observera punktionsstället.

Efter pleuratappningen

1. Förvissa dig om att patienten mår bra efter undersökningen. Kontrollera patientens saturation, puls, hudfärg, blodtryck vid behov och eventuell oro. Auskultation av thorax görs vid behov.
2. Undvik onödiga rörelser som till exempel påklädning och dylikt direkt efter tappningen. Låt patienten vila liggande minst en timme.
3. Kontakta ansvarig läkare om patienten får besvär med andningen eller på annat sätt blir påverkad. Komplikationer i form av pneumothorax kan uppstå.
4. Dokumentera uttappad mängd pleuravätska.
5. Ta ordinerade prover.
6. Förvissa dig om att patienten vet vem som kan kontaktas om det uppstår problem efter undersökningen. Detta är särskilt viktigt om undersökningen utförs polikliniskt vilket innebär att fortsatt kontakt med vården sker vid uppföljning, kontroller, återbesök.

Vid pleuravätska kan det vara bra med PEP/mini-PEP för att hjälpa lungan att expandera. Läs mer i Vårdhandbokens texter om Andningsvård.