Andningsbefrämjande tekniker

Motståndsandning är en teknik som ger ett motstånd under utandningen och som hjälper till att öppna upp patientens luftvägar och lungor och ge renare luftvägar, vilket indirekt kan hjälpa patientens andning. Motståndsandning kallas PEP, som står för Positive Expiratory Pressure eller positivt expiratoriskt tryck. Motståndet kan skapas av läpparna eller med olika redskap med munstycke [11-12,15-20]. 

Huffning/stötning är en teknik för att genom forcerad utandning eliminera slem och på så sätt underlätta andningen [17].

CPAP innebär att man upprätthåller ett positivt luftvägstryck i luftvägarna under hela andningscykeln. CPAP står för Continous Positive Airway Pressure eller kontinuerligt positivt luftvägstryck, samma tryck på in- och utandning. Lufttrycket uppehålls med hjälp av en andningsapparat som ger patienten luft via olika typer av näsmask. CPAP används i regel för att motverka atelektaser, hantera problem med sekret, hantera lungödem och motverka obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS). Det finns även andra former av ventilation som arbetar med flera tryck, så kallad BilevelPAP [15-17].

Motståndsandning

Motstånd under utandningen kan skapas med hjälp av olika redskap som exempelvis andningsflaska (PEP-flaska), PEP-set eller PEP-mask. Det finns en rad olika modeller av PEP-set. Genom val av PEP-motstånd kan behandlingen anpassas till varje individ. Studier har visat på gynnsamma effekter avseende till exempel minskade postoperativa andningskomplikationer [6,11-12,17-20]. 

Berätta för patienten om behandlingen och förklara vilka effekter som fås av den.

Generella riktlinjer för motståndsandning

I vilken mängd, frekvens och kroppsposition behandlingen utförs beror på syftet med behandlingen. Efter till exempel ett bukkirurgiskt ingrepp kan 3x10 andetag varvat med huffing/stötning varje timme vara en lämplig behandling. Motståndsandning kan ges med hjälp av sluten läppandning, med hjälp av olika PEP-redskap eller noninvasivt med ventilator [17-19]. Läs mer om detta nedan.

Motståndsandning med sluten läppandning

Instruera patienten att "lukta på blomman och blås ut ljuset":

1. Andas in djupare än normalt genom näsan. (Om patienten är täppt i näsan går det bra att istället andas in genom munnen.)
2. Pysa ut genom munnen med halvslutna läppar. Utandningen ska vara lätt aktiv [11-12,17].

Dokumentera i patientjournalen.

Motståndsandning med PEP-redskap

Användning av andningsflaska, PEP-set och PEP-mask måste anpassas till den enskilda personen. Behandlingen inleds vanligen av en sjukgymnast [11-12,17-19]. Är patienten andningssvag är en PEP-ventil ett motstånd som kan försvåra ventileringen.

Dokumentera i patientjournalen.

Andningsflaska - PEP-flaska

Behandling

1. Be patienten att ta slangen i munnen och att därefter andas in ett något djupare andetag genom näsan.
2. Be patienten blåsa ut luften genom slangen så att det bubblar i vattnet. Utblåsningen ska genomföras sakta, vara lätt aktiv och inte för arbetsam, det vill säga den ska inte bli prestationsinriktad med ett häftigt bubblande i vattnet. Patienten ska inte blåsa ut all luft utan spara lite till nästa andetag om man vill höja FRC.
3. Upprepa med ny inandning genom näsan och utandning via slangen [11-12,17-19].

Om patienten inte klarar av att andas in genom näsan eller suger i sig vatten, kan det vara bra att dela upp momenten. Patienten får då först andas in och sedan ta munstycket i munnen för att andas ut. Om patienten trots instruktionerna får vatten i munnen, bör ett annat hjälpmedel för andningsmotstånd användas.

Byte och rengöring/desinfektion av PEP-flaska

Det är mycket viktigt att PEP-flaskan rengörs dagligen eftersom det lätt bildas bakterier i vattnet som kan orsaka infektion hos patienten [11].

Dagligen på sjukhus och klinik:

1. Rengör och desinfektera PEP-flaska i diskdesinfektor.
2. Byt slang och munstycke.

Dagligen i hemmet:

1. Rengör flaskan med diskmedel och varmt vatten [22]. Skölj och låt lufttorka.
2. Byt slang.

PEP-set med munstycke och PEP-mask

Det finns olika sorters PEP-set. Ett PEP-set består av ett rör, ibland med ett munstycke eller mask på. Med hjälp av en vridknapp eller med olika nipplar kan motståndet varieras. En del PEP-set har också en backventil. Manometer kan kopplas till vissa modeller för att avläsa trycket.

En PEP-mask består av en andningsmask, en trevägsventil (RMT), nipplar med olika motstånd och eventuellt en manometer. PEP-mask används oftast för att patienten har svårt att hålla tätt runt munstycket och utföra djupandning med sedvanligt PEP-set [11-12,17-19].

Förberedelser

• Sätt ihop ett PEP-set.
• Välj en nippel som ger cirka 10-20 cm H₂O i PEP-motstånd. Studier har visat att man då når en gynnsam effekt avseende till exempel minskade postoperativa andningskomplikationer [17-19].
• Det exakta trycket kan om så önskas mätas med en manometer [17-19].

Följ lokala anvisningar som finns för PEP, eftersom även andra slags hjälpmedel ibland kan användas.

Rengöring/desinfektion av PEP-set

PEP-setet ska rengöras dagligen. Tänk på att utrustningen är patientbunden. 

1. För rengöring se tillverkarens instruktioner.
2. Om diskdesinfektor inte kan användas är det viktigt att utrustningen är helt torr innan användning (risk för legionella).

Huffning/stötning

Berätta för patienten att avsikten med huffning/stötning är att underlätta andningen genom att få bort sekret. Huffning/stötning innebär en forcerad, kraftig utandning efter en något djupare inandning. Vid en sådan utandning uppträder en dynamisk kompression av luftrören. Luftströmmen blir snabbare och kraftigare, vilket gör att sekret lossnar och tas med högre upp i luftvägarna där det lättare kan avlägsnas [17].

Huffning/stötning är ett komplement till hosta, men är mindre smärtsamt efter exempelvis ett operativt ingrepp i buken. Det minskar risken för bronkospasm för den som har känsliga luftvägar, som exempelvis vid astma eller KOL. Metoden är också skonsammare för bäckenbottenmuskulaturen jämfört med att hosta [17].

Huffning/stötning kan vara lättare att utföra om patienten själv, eller någon annan, hjälper till att stödja bukmuskulaturen och/eller bröstkorgen vid utförandet. Huffning är svårt för en del patienter. Öva därför tekniken tillsammans ett par gånger. Instruktionen "gör som när du immar på en spegel" kan underlätta för att hitta rätt teknik. Kontakta fysioterapeut för att få hjälp [17,18].

Hostmaskin

Sekretmobilisering med hjälp av hostmaskin har blivit ett allt vanligare sätt att hjälpa patienten att hosta upp slem och få det att lossna [13-14]. En hostmaskin är en mekanisk in- och exsufflator som försöker att efterlikna en hoststöt och används framförallt av personer med neurologisk svaghet eller skada som har en dålig hoststöt, men kan även användas vid andra tillstånd. För att behandlingen ska fungera krävs några parametrar:

1. Mycket sekret.
2. Svag hoststöt. Mäts som PCF (peak cough flow) med hjälp av en PEF-mätare.
3. Det måste finnas viss tonus i svalg och övre luftvägar.
4. Relativt friska lungor [13-14].

Behandlingen ska vara ordinerad av läkare och utprovas av fysioterapeut.

Rengöring/desinfektion av utrustning:

1. För rengöring se tillverkarens instruktioner. 
2. Slang, adapter och filter bör vara engångsmaterial och byts en gång per dygn samt vid behov.

Impuls-spirometer

Det finns träningsredskap som ger visuell feedback för inandningsträning. Både inandningsflöde och volym kan tränas. Utrustningen är avsedd för enpatientsbruk. Det krävs instruktion av andningsteknik där fokus ligger på en kontrollerad långsam inandning för att i slutet behålla trycket en stund. Utrustningen kallas för andningstränare eller impuls-spirometer [11].