Venösa sår

Venösa bensår är sår orsakade av venös insufficiens och där andra orsaker till såret är uteslutna. Det är viktigt att utesluta arteriell insufficiens. Ett värde på över 0,8 i ankel/armtrycksindex ses som acceptabelt för behandling av venös sjukdom som huvudsaklig komponent [6]. 

60–80 % av samtliga bensår orsakas av venös insufficiens, 40 % av dessa läker inom tre månader men risken för recidiv efter läkning är hög [9]. Orsaker till venös insufficiens kan vara tidigare tromboser, ärftlighet och graviditet [10].

Vensystemet

Ytlig venös insufficiens yttrar sig ofta som varicer (åderbråck). Varicer är vener som vidgats mer än 3 millimeter i diameter.  Vidgade vener som är mindre än 3 millimeter kallas telangiektasier eller retikulära vener [11].

Djup venös insufficiens kan uppkomma vid skadade venklaffar efter exempelvis trombos. Skadade klaffar gör att vätska läcker tillbaka ner i riktning mot foten. Det blir en så kallad reflux med ödem som följd [12].

Uppkomst av sår

Sår som uppstått på grund av venös insufficiens orsakas av det försämrade venösa återflödet, vilket leder till att trycket i venerna ökar. Det ökade trycket leder i sin tur till att kapillärerna börjar läcka vätska, proteiner och blodkroppar ut i vävnaden, med inflammation och förändringar i hud och subkutan vävnad som följd [6].

Utseende och kliniska tecken

Den vanligaste lokalisationen för dessa sår är området runt malleolerna och såren är ofta solitära, ytliga samt vätskande. Fibrin är vanligt förekommande [6]. Svart nekros och blottade senor förekommer aldrig. Ses detta så finns ytterligare komponent till såret som kräver vidare utredning.

Kliniska tecken på venös insufficiens

Ödem

Ödem upplevs i början som en tyngdkänsla i benen som lättar vid högläge. Ödem är i de flesta fall det första tecknet på venös insufficiens. Det försvårar sårläkning då det hindrar utbyte mellan kapillärer och den hud som kapillärerna försörjer. Detta leder till att syresättningen av vävnaden försämras vilket orsakar minskad näringstillförsel och ansamling av avfallsprodukter. Ödem kan även ha andra orsaker som exempelvis hjärtsvikt eller inaktivitet och behandlingen blir då en annan.

Lipodermatoskleros

Lipodermatoskleros är en ärromvandling av subkutis och dermis. Vid allvarlig kronisk venös insufficiens kan lipodermatoskleros ses på underbenen. Denna förändring beror på den inflammation som finns i vävnaden. Inflammationen läker med ärromvandling som följd och den normala fettvävnaden på benet ersätts av fibrotisk vävnad. Lipodermatoskleros kan palperas som en hård platta på underbenet. Läs mer under länk sårwebben, begrepp och bilder på sidan Relaterad information. 

Atrophie blanche

Atrophie blanche är en ärromvandling av dermis. Denna ses som vita hudområden med små röda prickar. De röda prickarna är förstorade kapillärer. Mikrocirkulationen i dessa hudområden är mycket dålig och sår som uppstår här är väldigt smärtsamma. Atrophie blanche orsakad av venös insufficiens är sekundär.  Atrophie blanche kan även uppstå primärt och är då idiopatisk, det vill säga, utan känd bakomliggande orsak. Läs mer under länk sårwebben, begrepp och bilder på sidan Relaterad information. 

Hyperpigmentering 

Det höga trycket som uppstår i de ytliga venerna vid venös insufficiens gör att kärlen töjs ut vilket i sin tur leder till att röda blodkroppar läcker ut i vävnaden. Hemoglobinet i de röda blodkropparna bryts där ner till hemosiderin som deponeras i vävnaden och ger en typisk brun färg i huden. Denna förändring är permanent.

Eksem

Eksem är vanligt vid venös insufficiens. Eksem uppkommer som en följd av ödemet och kallas hypostatiskt eksem (staseksem). Dessa patienter är även mer mottagliga för allergener som finns i till exempel olika förband.

Även irritativa eksem förkommer.  Irritativa eksam kan exempelvis uppstå som en följd av riklig sårsekretion. Hos dessa patienter är huden ofta torr och fjällande vilket kan bero på att ödemet i vävnaden leder till försämrad nutrition i huden. Det kan också förklaras av den inflammatoriska processen.

Behandling

För information om kärlkirurgisk intervention och behandling inom offentligt finansierad vård, se Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Venös sjukdom i benen - varicer och venösa bensår, på sidan Relaterad information.

Ödem som uppstår i vävnaden är den viktigaste läkningshämmande faktorn vid sår på underbenen. Kompressionsbehandling är avgörande för sårläkning [1,7,13]. Med korrekt kompressionsbehandling läker de flesta venösa sår. Kirurgisk intervention fungerar dock betydligt bättre för att motverka återfall samt påskyndar sårläkning. Tidig diagnostik och tidiga kirurgiska åtgärder minskar således prevalensen av venösa bensår [10].

Djup venös insufficiens

Vid djup venös insufficiens är kompressionsbehandling förstahandsalternativet och utgör grundbehandlingen. Genom att trycka vätskan åter in i blodbanan ökar cirkulationen och näringstillförseln till huden. Hög kompression rekommenderas för behandling av venösa bensår. Vid ankelindex 0,8–1,4 bör kompression på ≥ 40mmHg vid vristen tillämpas, alternativt användning av klass 3 strumpa [1,9,10]. 

Ytlig venös insufficinens

Ytlig venös insufficiens, det vill säga insufficiens orsakad av enbart varicer, förekommer hos cirka 40 - 50 % av patienterna med venösa bensår. Patienter med denna typ av insufficiens kan botas med åderbråckskirurgi vilket leder till att sår läker snabbare och att patienten kan slippa framtida kompressionsbehandling [12]. Den kirurgiska behandlingen av ytlig venös insufficiens har utvecklats och idag kan även äldre och sköra patienter genomgå kärlkirurgiska åtgärder då ingreppen sker i lokalbedövning [1]. 

Venösa eksem behandlas lokalt med glukokortikoider och mjukgörande kräm. Den viktigaste åtgärden är dock kompression för att åtgärda den bakomliggande orsaken [12].

Efter det att såret läkt ska kompression pågå i ytterligare fyra till sex veckor för att därefter behandlas med kompressionsstrumpa klass 2–3. Fortsatt behandling med kompressionsstrumpa är avgörande för att undvika recidiv [6].

Omvårdnadsåtgärder samt råd om egenvård innefattar högläge för att motverka ödem och aktivitet och rörelser för att optimera cirkulationen. 

Uppföljning

Minskning av ödem och effekt av kompression följs med omfångsmått av ankel och vad.

Är ett av målen att sårstorleken ska minska bör en reducering av sårytan på mindre än 20–30 % på fyra till sex veckor initiera omprövning av kompressionsbehandlingen. Utvärdera typ av kompression, kompressionsdos och patientens compliance [7].