Dokumentation

När en patient har sår eller risk för sår upprättas en vårdplan. Vårdplanen skapas med fördel tillsammans med övriga professioner som är involverade i sårbehandlingen. Patientens behov och målsättning ska vara i fokus. Vill patienten inte medverka till föreslagna åtgärder är det viktigt att detta journalförs.

I vårdplanen behöver följande finnas med:

• Typ av sår.
• Sårets lokalisation.
• Sårets duration samt orsak till sårets uppkomst.
• Generella riskfaktorer, exempelvis undernäring, anemi, diabetes, cancer, generell infektion.
• Allergier mot sårprodukter.
• Tidigare prövad lokalbehandling inklusive behandlingsresultat.

Dokumentation av sårområde

Vid dokumentation av sårområde bör följande finnas med [6,26]:

• Sårets storlek: Fotografera såret. Fotografering ska i möjligaste mån utföras så att patientens identitet inte kan röjas och känsliga kroppsdelar skyls. Tas bilder vid flera olika tillfällen tänk på att ta från samma avstånd och vinkel för att kunna göra jämförelser. Använd med fördel mätstickor av engångsmodell som placeras bredvid såret i två vinklar (bredd samt längd). Det finns även olika AI-stöd för fotografering och areauträkning av såryta. Mät också sårets djup med hjälp av exempelvis en öronpinne. Sårets storlek bör bedömas minst 1 gång/månad. Fotografera då även såret. Fotografierna är en journalhandling och ska bifogas patientjournalen.
• Sårets status: sårsekretion, nekroser, fibrinbeläggning, sårkanter, granulation, epitelialisering.
• Eventuella eksem, klåda i sår- eller hudområdet, infektioner eller ödem i omgivande vävnad.
• Sårkanternas status.
• Eventuell sårsmärta – bedömd med VAS eller annan validerad skala, lokalisation (i såret, omgivande vävnad) reaktion på lokalförband och analgetika. Smärtans tid över dygnet? När, var, hur?
• Eventuell lukt från såret.
• Hur läkningen fortskrider - är såret förvärrat, oförändrat eller har det börjat läka.
• Patientens compliance.

Läs mer i Vårdhandboken om dokumentation.

 

Sårterminologi

Tabell 6. Sårterminologi [6].
Sårets utseende	Frisk röd granulation, hypergranulation, epitelisation, fibrinbeläggning, svart nekros, gul nekros, blottade senor, blottad fascia, torkade senor, blottat ben, underminering, fistel
Sårsekretion	Ingen, ringa, måttlig, riklig Färg
Lukt/odör	Ingen, ringa, måttlig, riklig
Sårkanter	Friska, uppluckrade, uppdrivna, hårda, rodnade, smärtsamma, sluttande, blåtonade
Hud runt såret	Normal hud, rodnad, blåsor, klåda (VAS-skala), macererad, eksem, torr hud, ödem runt såret, hyperemi
Tecken på klinisk infektion	Smärta, ilsken rodnad runt såret, svullnad av omgivande vävnad, ökad sårsekretion