Atypiska sår

Med atypiskt sår avses sår som inte tillhör någon av de vanliga sårtyperna. De vanliga sårtyperna inkluderar trycksår, bensår av varierande etiologi med arteriell, venös eller mixad etiologi, samt diabetesfotsår.

Kliniska tecken

Ett atypiskt sår bör misstänkas om det inte passar in under någon av ovanstående. Likaså vid sår som inte läker inom 4–12 veckor trots god behandling med till exempel kompression, tryckavlastning samt god lokalbehandling. Det kan misstänkas om såret skiljer sig från typiska sår i utseende och/eller lokalisation eller om såret smärtar mer än förväntat utifrån dess utseende och storlek.

Förekomst

Cirka 20 procent av alla svårläkta sår tros vara atypiska. Vid dessa sår ses ofta en fördröjd diagnos och därmed även en förlängd sårläkning [8].

Utredning

• En biopsi bör övervägas vid sår med atypisk utseende och om sårstatus försämras alternativt vid utebliven läkning efter 12 veckor trots adekvat behandling.
• Biopsin ska tas i sårkanten och bestå av epidermis, dermis och subkutan vävnad.
• En biopsi utförd med skalpell är att föredra då stansbiopsi ofta ger ett för ytligt prov.
• Stans biopsi kan användas om malignitet misstänks.
• Flera biopsier kan vara nödvändiga.

För att komma fram till rätt diagnos är det viktigt med en grundlig anamnes. Sårets utseende och dess omgivande hud är vägledande. Hypergranulation, nekroser trots god arteriell cirkulation, svår smärta och underminerade sårkanter kan tyda på sår med atypisk orsak.

Exempel på sår med atypisk etiologi

Basalcellscancer

Den vanligaste formen av hudcancer är basalcellscancer. Det bör misstänkas vid mindre sår som läker kortvarigt men som sedan återkommer och sedan inte läker som förväntat. Ofta ses hypergranulation. Atypisk lokalisation exempelvis rygg kan vara vägledande. Behandlas med excision.

Erosive pustular dermatosis.

Erosive pustular dermatosis är en ovanlig inflammatorisk hudsjukdom som visar sig som sterila pustler, erosioner och skorpbildning på skalpen hos äldre patienter. Det kan även uppträda på andra ställen av kroppen som ben och armar. Detta tillstånd feldiagnostiseras ofta som cancer eller svampinfektion. Ställs rätt diagnos behandlas området lokalt med glukokortikoider viket ofta har en god och snabb effekt på läkningen. Ett trauma mot det drabbade området kan vara en orsak till dess utveckling.

Martorell/Hypertensivt sår

En icke inflammatorisk småkärslsjukdom som orsakas av förtjockade kärlväggar i medelstora och mindre kärl, en så kallad ateri-olo-skleros. Detta ses ofta hos patienter med högt blodtryck både behandlat och obehandlat. Trots avsaknad av arteriell insufficiens är dessa sår ofta belagda med svart nekros. Vidare ses ofta blåvioletta sårkanter. Såren kommer ofta snabbt, är oregelbunda och kan vara multipla. Smärta är vanligt förekommande. Behandlingen riktar sig mot hypertonin. Även sårexcision med delhudstransplantation har visat sig effektivt.

Multifaktorella sår

En typ av sår som ökar och som framförallt förekommer hos äldre och sköra patienter. Denna typ av sår orsakas av flera olika faktorer utan dominerande orsak vilket gör denna typ av sår svårbehandlade​. Det kan handla om sår med venös och/eller arteriell insufficiens i kombination med hjärtsvikt, reumatisk sjukdom eller njursvikt [21].

Pyoderma gangrenosum (PG)

Inflammatorisk småkärlssjukdom, vaskulit. En nekrotiserande inflammation uppstår som destruerar kärlen. Debuterar ofta som en liten papel, pustel eller blåsa som sedan snabbt utvecklas till ett smärtsamt nekrotiskt sår. Ofta ses blåvioletta sårkanter och en underminerad såryta. Förekommer mer frekvent hos patienter med bakomliggande sjukdom så som inflammatorisk tarmsjukdom eller blodmalignitet. Initialt förväxlas tillståndet ofta med en infektion men utebliven effekt av antibiotika och negativ odling ska inge misstanke. Kan även förväxlas med hypertensivt sår som inte svarar på antinflammatotisk behandling. PG däremot behandlas med interna steroider.

Skivepitelcancer

Börjar ofta som en fjällande och skrovlig fläck som kan övergå i ett sår med upphöjda sårkanter. Vanlig lokalisation är ansikte, skalp, öron och underläpp. Skivepitelcancer kan även uppstå i svårläkta sår. Ett sår som tidigare varit i läkning men stannar av utan förklaring samt uppdrivna sårkanter kan vara vägledande. Flera biopsier kan bli nödvändiga för att få diagnosen bekräftad. Behandlas med excision som i flertalet fall kräver delhudstransplantation.

Behandling

Flertalet av såren med atypisk orsak kräver specifik behandling och inkorrekt diagnos kan få allvarliga följder.

Lokal behandling med kortison är vanligt förekommande för behandling av Pyoderma Garngrenosum (PG) men lokal behandling med kortison kan också ha en viktig del i behandling av andra atypiska sår. Det är väl känt att kortison har god effekt på hypergranulation men det kan också hindra spridning av nekros vid Martorells och andra nekrotiserande vaskuliter.

Kompression bör tillämpas på samtliga bensår där det inte är kontraindicerat. Kompression kan dock vara smärtsamt framförallt vid samtidig PG eller vaskulit. Ett tryck på 20 mmHg rekommenderas [8].