Arteriella sår

Arteriell insufficiens orsakar idag 10–20 % av alla bensår [6].

Uppkomst av sår

Arteriella sår uppkommer som en följd av ateroskleros (åderförkalkning) i stora och mellanstora artärer. Syretillförseln till huden blir i dessa fall dålig och kan leda till vävnadsdöd och att sår uppkommer. Arteriell insufficiens leder även till ökad risk för sår över tryckutsatta områden.

Mikroangiopati (ateroskleros i kapillärerna) innebär förändringar i de små kärlen. Detta kan inte mätas eller åtgärdas men är viktigt att känna till då det påverkar sårläkning negativt.

Makroangiopati (ateroskleros i de större kärlen) innebär åderförkalkning i de större kärlen och kontrolleras med ankelindex alternativt tåtrycksmätning. Läs mer under Diagnostik och utredning.

Ankelindex under 0,9 innebär arteriell insufficiens [1,7,14].

Riskfaktorer för att utveckla arteriell insufficiens

De dominerande riskfaktorerna för att utveckla arteriell insufficiens är rökning, högt blodtryck, höga blodfetter samt diabetes [14].

Den arteriella insufficiensen yttrar sig ofta som claudicatio intermittens vilket innebär smärta i benen vid gång som lindras efter en stunds vila, alternativt kritisk ischemi vilket innebär att cirkulationen är så dålig att smärta uppstår i vävnaden även i vila.

Kritisk ischemi definieras som sår eller gangrän i fot, alternativt smärta i vila under mer än två veckor, samt ett ankeltryck under 50–70 mmHg alternativt tåtryck under 30–50 mmHg. Cirka en procent av alla svenskar i åldersgruppen 60–80 år får kritisk ischemi. Dessa patienter har cirka 20 % risk att förlora benet med kritisk ischemi och samtidigt en ökad risk för andra sjukdomar kopplade till hjärt- och kärlsystemet så som stroke, hjärtinfarkt och död [15].

Utseende och kliniska tecken

De arteriella såren sitter vanligtvis distalt på foten. Arteriella sår är ofta torra, djupa och utstansade, det vill säga mer markerade sårkanter än vid till exempel venösa sår. I såren kan man se djupare strukturer som senor och svart samt gul nekros [6].

Vid uttalad arteriell insufficiens är fötterna ofta kalla och bleka och långsam kapillär återfyllnad kan ses vid inspektion. Det är dock viktigt att känna till att foten kan bli röd när foten hänger neråt. Det beror på att kapillärerna vidgar sig som en kompensation för det dåliga flödet i de större artärerna [1]. Detta kan kontrolleras med så kallat elevationstest. Testet utförs då patienten ligger ner och fötterna lyfts minst 50 cm från underlaget till dess att en eventuell avblekning ses. Därefter får patienten sätta sig med benen mot golvnivå. Avblekning vid lyft och hyperemi (rodnad) i sittande tyder på kritisk ischemi. För mer information och fler bilder, se Nationellt vårdprogram för svårläkta sår [1].

Behandling

Vid kritisk ischemi ankel-/armtrycksindex  under 0,5, alternativt tåtryck 0,3  är det skyndsam remiss till kärlkirurgen som gäller.

Läs mer om behandlingsbeslut och tid till behandling utifrån kategori i Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kritisk benischemi, på sidan Relaterad information.

Återställa blodflöde

Vid kritisk ischemi är revaskularisering av högsta betydelse för att undvika amputation samt för att läka sår och lindra smärta. Revaskularisering är dock inte alltid möjlig då det kan medföra stora risker i förhållande till patientens övriga sjukdomar. Primär amputation anses i vissa fall vara den bästa behandlingen. Detta gäller framför allt vid samtidig systempåverkan, alternativt vid uttalad samsjuklighet i kombination men gravt nedsatt förmåga till egen förflyttning [15].

Kirurgisk sårrevision

Kirurgisk sårrevision kan innebära dränering vid djupa sår, debridering av såryta vid kroniska sår alternativt mindre amputationer [15]. 

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling ska inledas om patienten besväras av vilosmärta och ischemisk värk.

Farmakologisk behandling ska även inrikta sig på bakomliggande sjukdomar med till exempel lipidsänkande läkemedel och antihypertensiv behandling. För patienter med samtidig diabetes behövs diabeteskontroll [15]. 

Livsstilsfaktorer

Behandling innefattar vid behov gångträning, rökstopp, åtgärd av ohälsosamma levnadsvanor och avlastning av tryckutsatta områden [15].

Läs mer om levnadsvanor i Nationellt Vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor på sidan Relaterad information.

Behandling ödem

Vid behandling av ödem är det en fin avvägning där hänsyn till patientens grad av arteriell insufficiens blir avgörande. Patienter med kritisk ischemi hänger ofta med foten ner över sängkanten nattetid och utvecklar därmed ofta ett hydrostatiskt ödem. Ödem vid rent arteriella sår kan även ha orsaker så som hjärtsvikt eller ödem orsakat av den inflammatoriska processen. Läs mer på sidan om kompressionsbehandling.

Amputation

Remiss skickas till ortoped för amputation. Primär amputation är ett behandlingsalternativ för patienter med grav kritisk ischemi och uttalad samsjuklighet i kombination med omfattande vävnadsskada eller gravt nedsatt förmåga till egen förflyttning. Likaså är detta ett alternativ då revaskulariseringen inte kan återställa tillräcklig cirkulation [15].  

Uppföljning

Eftersom patienter med kritisk ischemi löper ökad risk för andra hjärt-kärlsjukdomar ska fortsatta förebyggande insatser tillgodoses efter kärlkirurgiskt ingrepp. Första året finns risk för åderförtätning i behandlande kärl och patienten bör informeras om symtom på recidiv. Uppföljning av revaskulariseringen bör ske en månad samt ett år efter ingreppet, men individualiserad uppföljning är nödvändig om patienten bedöms ha högre risk för recidiv. 

Artärrekonstruktion via ljumske innebär ökad risk för infektionskomplikationer och tätare kontroller kan bli nödvändigt. Patienter med sår och/eller gangrän bör följas upp och behandlas av läkare och sjuksköterska med goda kunskaper i sårbehandling.

Smärta kan kvarstå även efter lyckad kärlkirurgisk åtgärd. Smärtan kan vara reperfusionssmärta, vilket innebär smärta som uppstår vid återställande av blodflödet [15].