Fysiologisk påverkan
Cirkulation
Vid sängläge minskar hjärtats prestationsförmåga och cirkulation, det vill säga den förmåga som kräver syre. Redan efter några dagars sängläge minskar konditionen och risken för blodtrycksfall ökar. Vid uppresning kan det sänkta blodtrycket orsaka svimning eller yrsel som gör att man faller. Ett intensivt träningspass, som utförs med maximal syreupptagning, är väldigt effektivt för att motverka de negativa effekterna på blodtrycket (ortostatisk hypotension). Effekten finns kvar även efter 16 dagars stillaliggande [1].
Stillaliggande leder till nedsatt hastighet av blodets cirkulation vilket gynnar ansamling av trombocyter (blodplättar) och ger en ökad risk för proppbildning. För att minska denna risk är det viktigt att aktivera rörelseapparaten så snabbt som möjligt vid stillaliggande [1,3]. Vid vissa allvarliga hjärt- och kärlsjukdomar är fysisk aktivitet, det vill säga konditionskrävande aktivitet, olämpligt. Då behövs det först en medicinsk bedömning av läkare, exempelvis vid instabil kranskärlssjukdom och svår aortastenos [8].
Filmer om träning i säng och exempel på rörelser i sängliggande finns hos 1177.se.
Läs också mer i Vårdhandbokens avsnitt om Förflyttningskunskap.
Andning
Andningen möjliggör att kroppens alla celler förses med syre och att koldioxid från cellernas ämnesomsättning kan lämna kroppen. Processen sköts av lungorna, bröstkorgens rörelser och andningsmuskulaturen inklusive den största muskeln diafragma. Andningen har även kompletterande övre andningsmuskulatur som tar vid i samband med hårt arbete, spänningar eller stress. Lungorna består av små lungblåsor (alveoler) där gasutbytet mellan syre och koldioxid sker. Hur väl de olika lungdelarna ventileras påverkas bland annat av olika kroppspositioner.
Bröstkorgens och bröstryggens rörelser i alla plan hjälper lungorna med ventilationen. Diafragma är inte bara en andningsmuskel utan påverkar även de stora blodkärl som går genom muskeln. Kroppspulsådern och venen passerar muskeln och när diafragma dras samman och slappnar av, bidrar den till att transportera blodet vidare i det stora kretsloppet vilket främjar blodcirkulationen. Diafragmas rörelser masserar även tarmarna vilket underlättar tömning av urinblåsa och tarm efter andningsträning eller efter fysisk aktivitet som påverkar andningen.
När kroppen blir inaktiv påverkar det förutsättningarna för naturlig andning genom att diafragmas, bröstkorgens och ryggens rörelser hindras. Kroppens position har stor påverkan på andningsfunktionen och lungblåsorna. Förutsättningarna för andning fungerar bäst i upprätt ställning. Alveolerna ”stänger” sig snabbare när vi andas ut i liggande position. Vid långvarigt stillaliggande och avsaknad av djupandning, till exempel på grund av smärta i operationssår efter bukkirurgi, kan en del av lungan falla ihop. De små lungblåsorna töms då på gas och kollapsar (atelektas).
Om personen inte klarar att stå upp finns hjälpmedel eller tekniker som hjälper personen att komma upp i sittande eller att använda lägesändringar för att undvika att slem bildas och lägger sig i lungorna. Andningstekniker vid olika positioner gynnar ventileringen av lungans olika delar. Kontakta fysioterapeut som kan instruera i hur mobilisering av slem och ventilering av lungorna kan utföras i patientarbetet och via daglig aktivering. Om slemmet i lungorna får vara kvar, ger det en ökad bakterietillväxt som kan leda till lunginflammation [3].
Läs mer i Vårdhandbokens avsnitt om andningsvård och på sidorna "vid extrem övervikt och fetma" samt " i sängen" i avsnittet om förflyttningskunskap.
Njurar och tarm
Människokroppen är utvecklad för att leva och agera i upprättgående ställning en större del av den vakna tiden. Daglig aktivering av rörelse- och stödjeorganet utgör en vital del i cirkulationssystemet. Immobilitet eller stillaliggande i säng påverkar olika endokrina processer, det vill säga de system av körtlar som släpper ut hormoner, och som påverkar cirkulation samt vätske-och elektrolytbalansen i kroppen.
När man mäter vätske-och elektrolytbalansen på en person som är stillaliggande kan man påvisa en påverkan och en förändring av de endokrina processerna. Denna påverkan sker snabbare om personen under det senaste föregående dygnet redan har varit stillaliggande. Om personen istället har varit i upprättgående position (stående, gående och i aktivitet) det senaste dygnet innan mätningen, sker inte förändringarna i samma omfattning [1].
Med andra ord, relaterat till kroppens vätskebalans så samlas det mer vätska i överkroppen än i benen efter ett dygn, särskilt om man redan sedan tidigare är stillaliggande. Den totala plasmavolymökningen i överkroppen stimulerar sedan sensorer i hals, aorta och hjärta. Detta triggar en ökad urin- och natriumutsöndring via njurarna. Förlorad vätska och natrium via urinen leder till en förlorad total plasmavolym på ca 10–15 % efter ett dygn [1]. Hormonerna som reglerar vätskebalansen i kroppen via njurarna påverkas alltså vid ett förlängt stillaliggande när cirkulationssystemet inte får hjälp av personens rörelseapparat.
För fördjupad läsning om hur stillaliggande påverkar hormoner som reglerar vätskebalans via njurarna finns länk under rubriken Övrig litteratur på sidan Referenser och regelverk.
Den förändrade vätske-och eletrolytbalansen ökar risken för stenbildning i njurbäcken och urinblåsa vilket i sin tur ger en ökad risk för urinvägsinfektion. En person som är stillaliggande eller rullstolsburen har inte hjälp av tyngdlagen att tömma urinblåsan. Att blåsan inte töms ordentligt ger ytterligare risk för infektion och stenbildning [1,3].
Långvarigt sängläge innebär att passagen i mag-tarmkanalen blir långsammare och tarmens cirkulära sammandragningar (peristaltik) minskar. Symtom på förändrad tarmfunktion kan vara illamående, matleda och förstoppning. Uttorkning kan också öka risken för förstoppning.
Att ge personen möjlighet att komma upp och stå dagligen kan göra att både urintömning och tarmfunktion kommer igång. I första hand föredras att toalettbesök görs på sedvanligt sätt, i andra hand på mobil dusch/toastol, och i sista hand på bäcken i sängen. Detta bör ske trots att individen använder inkontinenshjälpmedel. Genom att sitta stadigt i upprätt position underlättas tömning. Man kan till exempel använda en förhöjningsplatta under fötterna vid den vanliga toalettstolen eller ett fotstöd på dusch/toastol.
Tänk på att personen behöver tillräckligt med tid och avskildhet.
Läs mer i Vårdhandbokens avsnitt om förstoppning.
Hud och sår
Oskadad hud är kroppens skyddande skal mot omgivningen. Hos äldre personer minskar mängden vatten i kroppen vilket gör att hudkostymen sitter lösare och att man blir rynkig. I kombination med minskad rörelseförmåga som vid stillasittande och sängläge, kan det uppstå trycksår, vanligtvis där skelettet ligger nära huden, exempelvis hälar och korsben [5].
Trycksår uppstår av trycket av personens kroppstyngd mot underlaget och tryck i kombination med skjuvkraft och friktion mot underlaget. De särskilda punkter på kroppen som möter underlaget kallas för kontaktpunkter [4]. Det finns ett antal bidragande faktorer som kan leda till trycksår, exempelvis malnutrition, där kroppen befinner sig i ett katabolt (nedbrytande) stadie [3,5]. Regelbundna lägesändringar, friktionssänkande hjälpmedel och god förflyttningskunskap minskar risken för sår. Det är också viktigt med anpassad nutrition och god munvård, särskilt för de med omvårdnadsbehov.
Muskulatur
Inaktiva muskler minskar i storlek och kraft. Med stigande ålder och inaktivitet uppkommer generella förändringar i muskulaturen med ökning av fettdepåer och förlust av muskelmassa [9]. Detta kan ge sämre funktioner som exempelvis långsam gånghastighet, försämrad uppresningsförmåga, ökad fallrisk och för tidig död [3,10].
Muskelstyrka definieras som en muskelgrupps förmåga att utveckla maximal kraft. Generellt kan man använda uttrycket ”use it or loose it” då muskelfunktion är en färskvara. Det finns ingen övre åldersgräns för att få träningseffekt vid styrketräning. Äldre personer uppnår samma fysiologiska effekter som yngre vid styrketräning [9]. Minskad muskelmassa på grund av inaktivitet går också att motverka genom att dagligen aktivera musklerna utifrån det personen klarar av, med eller utan assistans, så kallad "vardagsträning". Träning och aktiviteter ska vara motiverande och lagom utmanande och ska utföras i den miljö som personen klarar av [11].
Aktiva förmågor som kräver muskelstyrka kan variera över dygnet hos äldre personer. Det kan bero på tilltagande stelhet och värk i leder och muskler. Andra orsaker kan vara stillasittande i rullstol under långa perioder och intag av centralstimulerande läkemedel inför natten, exempelvis läkemedel för insomning eller smärtbehandling. Därför krävs det alltid en bedömning av personens egna resurser vid vardagsträning, särskilt för multisjuka äldre.
Några exempel på muskelträning som kan utföras i vardagen kan vara att vända sig i sängen genom att böja benen och trycka ifrån mot madrassen, att greppa ett stöd och vändhandtag för att skjuta ifrån med handen och armen för att sätta sig upp i sängen, eller att ställa sig upp och sätta sig ner upprepade gånger [4]. För att öka muskelstyrkan bör man träna med måttlig till hög intensitet 2–3 gånger per vecka och fokusera på relevanta muskler som är viktiga för att klara dagliga aktiviteter. Fysio- och arbetsterapeut kan utforma individanpassade rekommendationer utifrån en bedömning av funktionsförmåga och aktivitetsnivå [9].
Skelett
Skelettet fungerar som en stomme och håller kroppen upprest. Benen ombildas kontinuerligt genom nedbrytning och uppbyggnad. Balansen bestäms av hormonella faktorer, intag av D-vitamin och kalcium, samt den mekaniska belastning som bencellerna utsätts för. Skelettet behöver ha fysisk belastning för att stärkas [12].
Benskörhet orsakas till största delen av stillasittande, rökning och alkohol [3,13]. Generellt har kvinnor högre risk för benskörhet än män. Det beror på att kvinnor har en mindre benmassa från början. Benmassan minskar sedan ytterligare efter klimakteriet på grund av hormonell påverkan i kroppen. Män som har låg halt av testosteron i blodet har också en större risk för att få benskörhet.
Skelettet genomgår betydande förändringar under livets gång. Från att man vid 30 års ålder har uppnått maximal benmassa förlorar man hälften av det porösa benet (trabekulära benet) fram till 80 års ålder [14]. För en person som själv inte kan komma upp i belastande ställning som i sittande och stående, finns det hjälpmedel som kan ge stöd.
Läs mer i Vårdhandbokens avsnitt om hjälpmedel vid fysiska funktionsnedsättningar och i avsnittet om förflyttningskunskap.
Bindväv och brosk
Långvarig fysisk inaktivitet leder till att bindväv och brosk blir mindre elastiskt och mister sin stötdämpande funktion. Stelhet i muskler, senor och leder kan utvecklas till kontrakturer. Kontrakturer är vävnadsskador som leder till nedsatt mobilitet. Skador på skelettet i leden kan orsaka ledkontrakturer, men kontrakturer beror oftare på skador i mjukdelar omkring leden, som muskler, ledkapslar och ligament (mjukdelskontraktur).
Vid en mjukdelskontraktur skrumpnar och stelnar mjukdelarna så att de inte kan tänjas ut till normal längd. Exempel på då mjukdelskontrakturer kan förekomma är i samband med neurologiska sjukdomar som stroke eller demenssjukdom, och generellt hos individer som har varit immobila under lång tid [3].
Kontrakturer kan vara mycket smärtsamma och vid extrema tillfällen göra det svårt att sköta de dagliga rutinerna även med stöd av personal. Utöver smärta kan förmågan att sitta eller ligga i en bekväm position vara begränsad. I situationer där förebyggande omsorgsinsatser som tvätt och tryckavlastning inte är möjliga på grund av orörligheten, kan komplikationer som sår och svampinfektioner uppstå. Som ett exempel kan en kontraktur kring en skuldra, arm eller höftled göra det svårt att komma åt att tvätta under armhålorna eller i ljumskarna varför det kan utvecklas komplikationer i dessa hudområden.
Människan behöver böja och sträcka ut lederna och musklerna dagligen. Ett bra sätt är att införa och göra aktiva och passiva rörelser i den dagliga rutinen. Om personen inte har någon funktion i sina muskler kan hen behöva hjälp med att röra på kroppen varje dag. Vid vila bör man tänka på hur personen ligger och sitter för att motverka kontrakturer. För multisjuka personer kan olika vilopositioner med hjälpmedel som exempelvis positioneringskuddar vara aktuella.
