Åtgärder vid förstoppning
Informera om hur tarmen fungerar
En viktig del av behandlingen är att beskriva och förklara den normala tarmfunktionen. Hur ofta vi tömmer tarmen varierar mycket från person till person. Det är normalt att tömma tarmen från mellan tre gånger per dag till en gång var tredje dag. I tunntarmen absorberas näringsämnena till blodet. Tjocktarmen tar emot en till två liter nedbrytningsprodukter varje dygn som stannar i tjocktarmen ett till tre dygn. En stor del av tarminnehållet består av vatten, rester av föda som inte brutits ner, salter och bakterier. Det mesta av vattnet sugs upp i tjocktarmen och avföringen får därför en fastare konsistens. Massrörelser är som en tryckvåg som förflyttar tarminnehållet i tjocktarmen genom hela tjocktarmens längd till ändtarmen. När ändtarmen fylls med avföring skickas signaler till hjärnan och vi upplever behov av att tömma tarmen.
Dagens första måltid tillsammans med att man börjar röra på sig stimulerar tarmrörelserna. Det kallas gastrokolisk reflex och kan utnyttjas för underlättad tarmtömning. När avföringen kommer till ändtarmen och det är ett lämpligt tillfälle att tömma tarmen slappnar den inre sfinktern och den yttre sfinktern av och tarmen rätas ut och möjliggör tarmtömning. Om sensibiliteten är normal så kan vi känna skillnad på luft, diarré eller normal avföring. Med hjälp av den yttre slutmuskeln och m.puborectali som påverkas med viljan, kan man slappna av och underlätta tömningen eller knipa för att hindra en tömning. Nonchalerar man ofta signalen om att gå och tömma tarmen, kan det leda till förstoppning. Ju längre tid avföringen finns i tjocktarmen, ju mer vätska sugs upp och avföringen blir hårdare.
Det är ett komplicerat system och det finns många orsaker till att det kan vara svårt att tömma tarmen. Vid toalettbesök kan bukmuskeltrycket förstärkas och analkanalen vidgas ytterligare genom att fötterna placeras på en fotpall och man lutar sig framåt.
Individuellt omvårdnadsstatus
Innan behandling är det betydelsefullt att ta reda på personens tidigare tarmfunktion. Det är viktigt att gå igenom toalettvanor, kostvanor, fysisk aktivitet, ADL-förmåga, medicinering, stress eller andra förändringar i livssituationen och medicinsk historia som kan ha samband med förstoppningsproblematiken. Detta kan ge en hänvisning om vad som ligger bakom förstoppningen och om möjligt justeras dessa faktorer i första hand [3]. Innan man börjar behandla förstoppning med laxantia bör man pröva andra metoder [3]. Omvårdnadsstatus dokumenteras tillsammans med omvårdnadsordinationer och datum för uppföljning.
Kost och kostanamnes
Förändring av kost, vätskeintag och fysisk aktivitet kan hjälpa vissa personer men det vetenskapliga underlaget för åtgärderna är svagt. Svagt vetenskapligt underlag är dock inte att likställa med bevisad avsaknad av effekt utan kan också betyda att det i dagsläget saknas tillförlitlig kunskap.
För att få en uppfattning om personens kostvanor exempelvis intag av kalorier, vätska, fiberrik kost som frukt, grönsaker och fullkornsprodukter, inhämtas kostanamnes vilken med fördel utgår från kostdagbok. Anamnesen utgör grunden för kostråd. Sträva efter regelbunden måltidsordning.
Rekommendationen är att äta frukt och grönsaker varje dag. Torkad frukt, plommon, fiberberikat bröd och gröt kan vara ett förstahandsval vid trög mage. Fiberintag (framförallt olösliga fibrer) är associerat till kortare "transit time", större avföringar och ökat antal avföringar [9] och i den vetenskapliga litteraturen rekommenderas 25 g fibrer/dag. Det som visat sig vara mest effektivt är psylliumfrön (>10 g per dag). Fibrer kan dock ge upphov till känsla av uppkördhet som kan upplevas obehagligt.
Enbart fiberberikning kan vara otillräcklig som behandling vid svår förstoppning och tillståndet kan riskera att förvärras på flera sätt [10]. Då fibrer ökar tarminnehållet kan förstoppningen förvärras om orsaken till förstoppningen är att personen har problem med att få ut avföringen som till exempel vid bäckenbottendysfunktion eller mycket långsam tarmpassage [3]. Ökat fiberintag kan också resultera i hård avföring om inte tillräckligt med vätska tillförs. Likaså anses fiberberikning vara olämpligt som behandling av personer med utvidgad kolon, så kallad megakolon. Istället för att öka tarminnehållet bör tarmen avlastas och det bedöms mer lämpligt med fiberfattig diet [11].
Vätska
Att vara uttorkad ökar risken för förstoppning. God vätsketillförsel förebygger att förstoppning uppstår och kan avhjälpa förstoppning om personen är uttorkad [5]. Ökar fiberintaget är det nödvändigt att även öka vätskeintaget. Ett ökat intag av vätska förefaller dock inte vara effektivt som behandling mot förstoppning hos personer med redan fullgod vätsketillförsel [5].
Fysisk aktivitet
Det tycks finnas ett samband mellan låg fysisk aktivitet och förstoppning men resultat från studier är motstridiga [12]. Som intervention har fysisk aktivitet däremot inte visat ha effekt som behandling [13]. Möjligen kan personer som ofta är stillasittande, rullstolsburna eller sängliggande få förbättrad tarmfunktion genom ökad fysisk aktivitet.
Magmassage
Även om evidensen är svag finns indikationer på att magmassage kan påverka tarmens rörelser och användas som behandling av förstoppning. Vid förstoppning kan individen utföra magmassage på sig själv men magmassagen kan även utföras av annan person. Vid magmassage på annan person är det viktigt att vara lyhörd och visa respekt då massagen sker på ett område som kan upplevas som intimt [14].
Gör så här:
- Skapa om möjligt en avskild, lugn och avslappnande miljö för att göra tillfället till en behaglig upplevelse.
- Ge massage med lätt tryck, lägg handen på magen med lätt tryck så det blir en liten inbuktning i huden.
- Strykningarna ges med hel hand med en hastighet av 1 - 5 cm i sekunden.
- Massera i ett lugnt tempo med omväxlande cirkelrörelser, nedåtgående och tvärgående strykningar över magen från revbensbågen till en handsbredd under naveln under cirka 15 minuter.
Biofeedback, träning av muskelkoordination
Nedsatt förmåga att kontrollera och samordna musklerna i bäckenbotten och analsfinktern vid tarmtömning, ses ofta hos individer med bäckenbottendysfunktion. Biofeedback innebär att personen tränas i att medvetet använda och koordinera muskler involverade i krystning och/eller uppfatta signaler från rektum.
Instrument som via elektroder eller prober i analkanalen ger visuell, audiell eller verbal feedback används för att uppnå optimal funktion [15]. En studie har visat att det är mer effektivt att träna med hjälp av feedback från instrument än att träna endast efter instruktioner [15]. Trots att de flesta studier har metodologiska problem visar en metaanalys av tillgänglig evidens att biofeedback är det bästa alternativet för behandling av förstoppning då orsaken är bäckenbottendysfunktion [15]. Särskild personal utbildad i biofeedback, utför behandlingen.
Perinealt tryck och stimulering av anus
Kvinnor med rektocele kan ha hjälp av att försiktigt föra in tummen via slidan och trycka bakåt mot ändtarmen under tarmtömningsförsök. Använd handskar och glidslem.
Vid krystning kan i vissa fall bäckenbotten bukta ner och genom att trycka mot perineum kan tarmtömning underlättas.
En specifik behandlingsåtgärd vid neurogena sjukdomar då tarmtömningsreflexen är nedsatt eller uteblir helt är att stimulera genom att föra in ett suppositorium eller att försiktigt föra in ett behandskat finger i anus och sakta rotera fingret. Rörelsen får pågå tills en avslappning i tarmväggen kan kännas vilket oftast inte tar mer än 15-20 sekunder [6]. Det är viktigt att inte trycka för hårt då man istället kan framkalla en spasm i sfinktern.
Rektal sensibilitetsträning
Personer som besväras av rektal hyposensibilitet kan träna upp sensibiliteten genom att man för in en speciell ballong i ändtarmen som blåses upp till personen känner en signal. Detta kan sedan upprepas vid ett antal behandlingsserier, vilket hos vissa personer kan leda till att man får en bättre sensibilitet i ändtarmen [16].
Transanal Irrigation (TAI)
När konservativ behandling och läkemedelsbehandling mot förstoppning inte har haft effekt har tarmsköljning, numera kallad transanal irrigation (TAI) prövats. Regelbunden tarmsköljning med ljummet kranvatten kan minska problem med förstoppning särskilt hos personer med neurologisk tarmdysfunktion [17]. Läs mer i Vårdhandbokens texter om Lavemang.
Manuell evakuering av avföring
Vid långvarig förstoppning kan en ansamling av avföring bildas i rektum (fekalom). Förstahandsval av behandling vid fekalom är makrogolläkemedel tillsammans med lavemang, men vid mycket svåra fall kan man tvingas att manuellt avlägsna avföringen (digitering). När det gäller manuell evakuering saknas forskning inom området. Det är förknippat med stort obehag, är mycket smärtsamt för personen och det är stor risk för att skador uppstår i anus.
Rekommendationen är att manuell evakuering endast ska användas när alla andra åtgärder är prövade. Läkare med vana vid rektalundersökning konsulteras för att besluta om och ordinera manuell evakuering och utrymningen görs när personen är sövd.
Andra behandlingar
Kirurgi kan komma ifråga i särskilda fall vid bäckenbottendysfunktion som vid stora rektocelen som inte tömmer sig. Vid uttalad slow-transit förstoppning kan man överväga att lägga upp blindtarmen som en stomi (Malone´s operation) och ge lavemang via den, så kallat antegrad lavemang.