Riskbedömning
Riskbedömning ska göras vid ankomst till sjukhus eller i början av en vårdperiod oavsett om personen är på en vårdinrättning eller vårdas i hemmet inom kommunal hälso- och sjukvård.
En strukturerad riskbedömning ska genomföras snarast efter ankomst för att identifiera personens risk för trycksår. Detta ska alltid göras om personen
- har nedsatt rörelse- och aktivitetsförmåga
- är sängliggande eller rullstolsburen
- har känslig och skör hud
- har ett befintligt trycksår.
Man bör även särskilt uppmärksamma personer med nedsatt allmäntillstånd och nedsatt känsel, oavsett ålder.
Riskbedömningen upprepas regelbundet, speciellt vid försämrat hälsotillstånd, efter större kirurgiska ingrepp och inför överflyttning till annan vårdform.
Strukturerad riskbedömning
I en strukturerad riskbedömning används klinisk erfarenhet och kunskap om relevanta riskfaktorer för trycksår och vårdrelaterade riskmoment tillsammans med ett riskbedömningsinstrument för trycksår.
Riskbedömningsinstrument
I Sverige är Modifierad Nortonskala (MNS), Risk Assessment Pressure Sores-skala (RAPS) och Pressure Ulcer Risk Primary Or Secondary Evaluation Tool (PURPOSE T) validerade riskbedömningsinstrument för trycksår.
Modifierad Nortonskala (MNS)
MNS ska användas som ett komplement till den kliniska bedömningen. Personer med Nortonpoäng 20 eller lägre har en ökad risk för trycksår. Vid planering av relevanta omvårdnadsåtgärder, utgå från uträknad totalsumma tillsammans med resultatet av de olika delskalorna som ingår i riskbedömningsinstrumentet. Komplettera med klinisk bedömning och observera att hudbedömning är en del av riskbedömningen.
Länk till MNS finns på sidan Relaterad information.
Risk Assessment Pressure Sores-skala (RAPS)
RAPS ska användas som ett komplement till den kliniska bedömningen. Skalan kan användas både med och utan serumalbumin som variabel. Personer med 29 poäng eller lägre har ökad risk för tryckskada (31 om S-albumin bedöms). Vid planering av relevanta omvårdnadsåtgärder, utgå från uträknad totalsumma tillsammans med resultatet av de olika delskalorna som ingår i riskbedömningsinstrumentet. Komplettera med klinisk bedömning och observera att hudbedömning är en del av riskbedömningen.
Länk till RAPS finns på sidan Relaterad information.
Pressure Ulcer Risk Primary Or Secondary Evaluation Tool (PURPOSE T)
PURPOSE T är ett riskbedömningsinstrument som genomförs i tre steg. I det första steget görs en screening av patientens rörlighet, hudstatus och en klinisk bedömning. Om någon riskfaktor faller ut i detta screeningsteg går man vidare till steg 2 och gör en fullständig bedömning.
Instrumentet genererar inte någon poäng utan de faktorer som indikerar risker i steg 2 läggs samman i ett bedömningsbeslut i steg 3:
- patienten har inget trycksår - för tillfället ingen risk
- patienten har inget trycksår men har risk för trycksår och behöver en vårdplan för primärprevention
- patienten har ett befintligt trycksår eller ett ärr från tidigare trycksår och behöver en vårdplan för sekundär prevention.
Länk till PURPOSE T finns på sidan Relaterad information.
Omvårdnadsplan
Utforma och ta fram en individuell omvårdnadsplan för de patienter som bedöms vara i risk för att utveckla trycksår. Dokumentera och kommunicera resultatet av bedömningen genom hela vårdkedjan.