Komplikationer

Flebit i överarmen

Första veckan efter inläggning av den perifert insatta centrala katetern (PICC) kan patienten få en retning från blodkärlets insida, mekanisk flebit. Symtomen kan vara smärta, svullnad, rodnad eller värmeökning i PICC-line-sidans överarm. Patienten bör instrueras av inläggaren att detta kan förebyggas genom att applicera mild värme på överarmen 3-4 gånger dagligen den första veckan. Smärtlindring med exempelvis paracetamol eller NSAID kan också behövas och ordineras av läkare. NSAID-gel kan vid behov appliceras lokalt på överarmen. Infektion är ovanligt, men måste alltid uteslutas som differentialdiagnos. Mekanisk flebit förekommer ytterst sällan efter ultraljudsledd inläggning av PICC-line i överarmen [32].

Vid kvarstående flebit/tromboflebit trots upp till en veckas värmebehandling, görs i samråd med läkare en individuell bedömning av besvärens grad, trombosmisstanke och patientens behov av att ha katetern kvar. Samråd med ansvarig läkare. Katetern kan användas trots mekanisk flebit.

Kateterskada med läckage

PICC-line kateterns yttre del kan skadas så att den läcker vätska vid injektion eller infusion. Orsaken är oftast att katetern legat knickad under bandaget. Vissa PICC-line katetrar kan repareras om de skadas i sin yttre del. Kontakta PICC-line ansvarig sjuksköterska för hjälp.

Kateterdislokation

En PICC-line kan röra sig några millimeter eller till och med någon centimeter in eller ut ur kärlet. Har katetern rört sig mer än någon enstaka centimeter, bör PICC-line ansvarig sjuksköterska kontaktas. Vid osäkerhet om kateterspetsen fortfarande är korrekt placerad i övre hålvenen kan slätröntgen visa kateterspetsläget. Sidobild bör också tas för att säkerställa att katetern inte på annat sätt ändrat läge och behöver avlägsnas. Rådgör med ansvarig läkare och utgå från patientens behov och situation.

Ocklusion

Det finns flera möjliga orsaker till att det kan vara svårt att aspirera blod ur eller att injicera/infundera i en centralvenös infart.

Mekaniska orsaker

Uteslut mekaniska orsaker genom att kontrollera 

• om avstängningsklämmor och trevägskranar är stängda
• att infusionsslangen inte är knickad
• att injektionsmembranen fungerar.

Röntgenkontroll med kontrastmedel kan behöva göras för att undersöka om det föreligger kateterfraktur, knickning eller knut på katetern inuti venen.

Kateterspetsen ligger an mot kärlväggen

Stopp kan även bero på att kateterspetsen ligger an mot kärlväggen. Prova att åtgärda det genom att

• be patienten att vrida på huvudet, sträcka på halsen, prova olika sidolägen, sitta eller ligga
• be patienten hosta, djupandas, krysta, lyfta armen på PICC-line sidan
• spola, om det går, med ytterligare 20-40 mL Natriumklorid 9mg/mL, utan att forcera vid motstånd.

Fibrinbeläggning/-strumpa i och runt kateterspetsen

En vanligt förekommande komplikation för alla centravenösa infarter är fibrinbeläggning. Tecken på detta är att det går att injicera/infundera men inte att aspirera i infarten. Fibrinbeläggning kan verifieras med kontraströntgen [16].

Åtgärd:

• Trombolysbehandling enligt lokala rutiner, som ska vara ordinerat av läkare [2].

Fettocklusion orsakad av parenteral nutrition

Tecken på fettocklusion är tilltagande svårigheter att injicera/infundera och aspirera.

Åtgärd:

• Steril Etanol 40-70 % kan användas för att lösa upp fett [2]. Etanol är skadligt för polyuretan som är det vanligaste katetermaterialet och ska därför användas med försiktighet och endast efter ordination av läkare.

Läkemedelsutfällning i katetern om inkompatibla läkemedel blandas

Tecken på läkemedelsutfällning är svårigheter att injicera/infundera och aspirera.

Åtgärd:

• Instillation av natriumhydroxid eller saltsyra i katetersystemet, beroende på läkemedlets surhetsgrad [2]. Behandling endast efter ordination av läkare.

Kateterrelaterad överarmstrombos

Symtom på kateterrelaterad överarmstrombos kan vara ödem i arm, skuldra, nacke eller ansikte. Eventuellt kan rodnad och smärta över kärlsträngarna samt vidgade vener i armveck, överarm, skuldra och hals förekomma, beroende på trombosens utbredning. Vid ovanstående symtom och misstanke om kateterrelaterad överarmstrombos konsulteras behandlande läkare.

Behandling med antikoagulantia ges enligt lokala riktlinjer och efter läkarordination. Katetern kan ofta sitta kvar, om patienten har behov av den [2,33]. Den bör dock avlägsnas vid progress av trombos trots antikoagulantiabehandling [11,34].

Hos patienter med cancersjukdom har randomiserade studier visat att PICC-line är en oberoende riskfaktor för kateterrelaterad djup ventrombos [35-44]. 

Lungemboli

Lungemboli i samband med PICC-line är ovanligt. Symtom på lungemboli kan vara nytillkommen eller ökad andfåddhet, bröstsmärtor som kan vara andningsrelaterade, hjärtarytmi inte sällan förmaksflimmer. I enstaka fall yrsel och svimning, ofta i kombination med subfebrilitet. Rekommenderad behandling beslutas individuellt.

Infektioner

En centralvenös infart, såsom en PICC-line, innebär en infektionsrisk. En noggrann aseptik vid inläggning och handhavande minskar infektionsrisken [18]. 

Bakterier binds lätt till katetermaterial och det fibrin som ofta täcker kateterns yta. Lokal infektion i en centralvenös infart orsakas oftast av Staphylococcus aureus eller koagulasnegativa stafylokocker exempelvis Staphylococcus epidermis. Båda förekommer på huden och kan föras in vid inläggning, injektion eller infusion. Bakterier kan också föras in längs kateterns utsida via insticksstället [10]. Ibland sprids infektionen till blodbanan och leder till systemisk infektion.

Var observant på följande infektionssymtom:

Lokal infektion

Rodnad, svullen och/eller öm hud omkring insticket. Var eller vätskebildning från insticksstället [5,10].

Vid misstanke om lokal infektion ska ansvarig läkare konsulteras. Vid lokal insticksinfektion kan oftast katetern behållas och infektionen behandlas framgångsrikt med perorala läkemedel.

Systemisk/generell infektion (sepsis)

Feber och/eller frossa, allmänpåverkan.

Vid misstanke om kateterrelaterad infektion, läs mer under blodprov och blododling. Infektionsdiagnosen måste ofta baseras på en sammanvägd bedömning av symtom, kliniska fynd och laboratoriedata. God hygien, inte minst handhygien, hos både patient och personal är den viktigaste åtgärden för att förebygga infektion [6,10-11,18,45-46].

Hantera för övrigt infektioner som tros ha samband med PICC-line på samma sätt som infektioner relaterade till andra centralvenösa infarter.

Övriga komplikationer

Luftemboli

Vid inandning uppstår ett undertryck i centrala vener. Om en centralvenös infart hanteras felaktigt, till exempel att kranar lämnas öppna, eller vid materialfel, kan luft sugas in i blodbanan och orsaka luftemboli. Används kateter med ventilfunktion, kan inte luftemboli  uppkomma vid felaktig hantering så länge denna och katetern i övrigt är intakt.

Risk för luftemboli finns även vid inläggning och borttagande av centralvenös infart. En luftemboli kan ge respiratorisk och kardiovaskulär påverkan samt påverka centrala nervsystemet. Var uppmärksam på symtom som andnöd, bröstsmärtor, illamående, svag och hastig puls samt blodtrycksfall och cyanos [2].

Genom att låta patienten ligga ner och sänka sängens huvudända till planläge minskas risken för att luft sugs in i blodbanan.

Åtgärder vid misstanke om luftemboli

• Stäng infarten. Sätt ett injektionsmembran på PICC-line katetern om sådant saknas.
• Sänk sängens huvudända till planläge.
• Lägg patienten på vänster sida så att eventuell luft stannar i höger kammare.
• Tillkalla ansvarig läkare omgående.
• Övervaka patienten noggrant.

Extravasal injektion eller infusion

Extravasal injektion eller infusion kan uppstå om katetern är trasig och läcker eller om en fibrinstrumpa driver injektionen/infusionen längs kateterns utsida. För att förhindra extravasal injektion/infusion ska alltid kateterns funktion kontrolleras innan läkemedel tillförs. Röntgenkontroll bör genomföras om det råder tveksamheter kring kateterläge [47].