Vårdsamverkan - Översikt

Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Hälso- och sjukvårdsverksamhet inom region och kommun ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska

1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard
2. tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet
4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen
5. vara lätt tillgänglig (SFS 2017:30, lagändring SFS 2023:191).

Samverkan och samarbetet mellan olika aktörer, verksamheter och nivåer löper som en röd tråd genom hela hälso- och sjukvården. Brister i samverkan kan innebära en stor risk för avvikelser och ytterst leda till vårdskador.

Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt lag (SFS 1993:387, lagändring SFS 2022:1253) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.

Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Detta gäller även för området vårdsamverkan.

Den som bedriver hälso- och sjukvård, socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter, föreningar och andra organisationer. Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada (SOSFS 2011:9, lagändring HSLF-FS 2020:64).

Riktlinjer, överenskommelser och rutiner för samverkan och planering av den enskildes vård och insatser

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9, lagändring HSLF-FS 202:64) framgår att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst ansvarar för att det finns processer och rutiner för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs i dessa föreskrifter. Det gäller samverkan

• inom den egna verksamheten
• med vårdgivare
• med verksamheter inom socialtjänsten
• med myndigheter, föreningar och andra organisationer.

Rutiner för samverkan och planering av den enskildes vård och insatser ska finnas i regioners och kommuners ledningssystem (SOSFS 2011:9, lagändring HSLF-FS 2020:64) för de olika lagrummen:

• HSL - Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30)
• LPT - Lag om psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991:1128)
• LRV - Lag om rättspsykiatrisk vård (SFS 1991:1129)
• LSS - Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS 1993:387)
• LVM - Lag om vård av missbrukare i vissa fall (SFS 1988:870)
• LVU - Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (SFS 1990:52)
• OSL - Offentlighets- och sekretesslag (SFS 2009:400)
• PSL - Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659)
• PDL - Patientdatalag (SFS 2008:355)
• SoL - Socialtjänstlag (SFS 2001:453)
• TL - Tandvårdslag (SFS 1985:125)

Lag (SFS 2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation möjliggör utbyte av uppgifter om den enskildes hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden mellan vård- och omsorgsgivare utan att föregås av sekretessprövning. Det förutsätter då att bestämmelserna för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation är uppfyllda och att rutiner finnas i regioners och kommuners ledningssystem (SOSFS 2011:9, lagändring HSLF-FS 2020:64).

Exempel på rutiner, avtal eller överenskommelser mellan kommun och region som regleras inom ovanstående lagrum:

• Hälso- och sjukvård i hemmet (SFS 2017:30)
• Läkarmedverkan inom kommunal hälso- och sjukvård (SFS 2017:30)
• Överenskommelser kring personer med psykisk funktionsnedsättning (SFS 2001:453)
• Placerade barn och unga (SOSFS 2012:11)
• Samverkan vid in och utskrivning (SFS 2017:612)
• Lag om egenvård (SFS 2022:1250)

Informationsöverföring

Enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:27) ska information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst överföras mellan berörda enheter inom den slutna vården och den öppna vården samt socialtjänsten, om det inte finns hinder enligt offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400, lagändring SFS 2023:561) eller patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659, lagändring SFS 2023:503).

• I varje överlämning sker utbyte och överföring av information. Det kan till exempel handla om en patient som ska skrivas ut från slutenvården till den kommunala hemsjukvården och där information måste överföras från en vårdgivare till en annan. Ofta är flera vårdgivare involverade. Det kan också röra olika verksamheter på samma sjukhus eller olika personalskift på en och samma avdelning. Utbyte av information mellan olika vårdgivare kräver att patienten har lämnat sitt medgivande.
• Vissa patientgrupper är särskilt utsatta för risk att information faller bort eller inte överförs mellan olika aktörer. Det handlar om patienter med komplex sjukdom eller behandling, till exempel patienter med cancersjukdom, multisjuka äldre och personer med samsjuklighet, särskilt psykisk ohälsa i kombination med somatisk sjukdom eller missbruk.
• Information till patienten och dennes närstående vid utskrivning anges i 3 kap. patientlagen (SFS 2014:821, lagändring SFS 2023:42 ).

Personer som behöver insatser från både kommunen och regionen kan behöva en samordnad individuell plan (SIP).

Samordnad individuell plan (SIP)

Bestämmelser om SIP fördes in i socialtjänstlagen (SFS 2001:453, lagändring SFS 2023:313) och hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30, lagändring SFS 2023:191) år 2010. Planen ska upprättas när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården, förutsatt att planen behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och att den enskilde själv samtycker till planen. Både den enskilde och dess närstående kan efterfråga och delta vid SIP. Vid yrkesutövning inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården kan man både initiera och delta i SIP. Det räcker att en av huvudmännen, det vill säga kommun eller region, gör bedömningen att en SIP behöver upprättas för att skyldigheten ska gälla för båda. Den verksamhet som mottagit kallelse till SIP är ålagd att delta vid SIP-mötet.

Samordnad individuell plan (SIP) är ett dokument och ett verktyg för samverkan, som ger en samlad beskrivning av individens pågående och planerade vård- och omsorgsinsatser. SIP ska ge en helhetsbild och förenklar för berörda som snabbt kan få en översikt av alla pågående insatser.

SIP syftar till att skapa delaktighet och trygghet för individen. Den ska utgå från vad som är viktigt för individen och vara individens plan. Dokumentet ska innehålla vad individen kan göra själv, vad hen behöver hjälp och stöd med, vem som ansvarar för vad och kontaktuppgifter till ansvariga vårdgivare. Aktuellt datum för uppföljning och information om vem som har ett övergripande ansvar för SIP ska framgå (SKR 2016).

Upprättande av individuell plan nämns även i patientlagen (SFS 2014:821, lagändring SFS 2023:42) som trädde i kraft 1 januari 2015, vars syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning inom hälso- och sjukvården.

Enligt lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612, lagändring SFS 2019:979) ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna vilket innefattar att upprätta en individuell plan i enlighet med bestämmelserna i 16 kap. 4§ tredje och fjärde styckena hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30, lagändring SFS 2023:191 ) och 2 kap. 7§ andra och tredje styckena socialtjänstlagen (SFS 2001:453, lagändring SFS 2023:313).

Kontinuitet

Kontinuitet är ett av målen för samverkan. Individen ska inte uppleva något avbrott i vård- och rehabiliteringsprocessen när hen byter vårdgivare.

Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses (SFS 2017:30, lagändring SFS 2023:191 ). Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten (SFS 2017:80, lagändring SFS 2022:339, SFS 2014:821, lagändring SFS 2023:42).

Fast vårdkontakt utses i den regionfinansierade öppna vården. Den fasta vårdkontakten bör kunna bistå patienter i att

• samordna vårdens insatser
• informera om vårdsituationen
• förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården
• vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för socialtjänsten samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som till exempel Försäkringskassan (proposition 2009/10:67).

För patienter inskrivna i sluten vård ska en fast vårdkontakt utses innan utskrivning från sluten vård.

Fast läkarkontakt

Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Med det avses bland annat att vården särskilt ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30, lagändring SFS 2023:191) ska regionen organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster, samt välja och få tillgång till en fast läkarkontakt. Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen. Enligt patientlagen (SFS 2014:821, lagändring SFS 2023:42) ska patienten informeras om möjligheten att välja fast läkarkontakt inom primärvården. Regleringen om fast läkarkontakt gäller bara för primärvård som bedrivs med en region som huvudman.

För personer med komplexa behov, som till exempel multisjuka äldre eller personer med kroniska sjukdomar, kan behovet av kontinuitet i form av en fast läkarkontakt vara extra stort. Det kan även finnas patienter som av andra skäl vill ha en fast läkarkontakt. Syftet med fast läkarkontakt är att ge patienten trygghet och kontinuitet. En tillitsfull relation mellan patient och läkare kan bland annat minska patientens behov att söka vård vid vissa tillfällen eller platser där inte adekvat vård för patientens tillstånd kan ges. Trygghet och kontinuitet kan skapas genom att patienten själv får möjlighet att välja en fast läkarkontakt och vid behov även få möjlighet att välja annan fast läkarkontakt.

Fast vårdkontakt

En fast vårdkontakt ska utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Patienten ska få information om möjligheten att få en fast vårdkontakt och de olika insatserna för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt enligt patientlagen (SFS 2014:821, lagändring SFS 2023:42).

Syftet med en fast vårdkontakt är att stärka patientens ställning och att patienten får en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser. Uppdraget som fasta vårdkontakten fyller en viktig funktion för patienter med omfattande behov av hälso- och sjukvård, som multisjuka eller sköra äldre personer. Samt för personer som har omfattande fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar, intellektuella eller kognitiva funktionsnedsättningar, omfattande beroendeproblem eller personer som ofta är aktuella för akutsjukvård [5].

Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612, lagändring SFS 2019:979) syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för personer som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården. Lagens syfte är också att den enskilde så snart det är möjligt ska skrivas ut och återgå till bostaden när behandlande läkare inom den slutna vården bedömt den enskilde utskrivningsklar. Detta ska möjliggöras med ökad samverkan mellan vårdgivare, att den regionfinansierade öppna vården deltar aktivt i processen och att personen får en fast vårdkontakt som kallar till samordnad individuell planering där personen får en samordnad individuell plan (SIP), (SFS 2017:612, lagändring SFS 2019:979).

Lagen reglerar följande huvudområden:

• inskrivningsmeddelande och planering
• åtgärder vid utskrivning
• samverkan mellan region och kommun
• kommunens betalningsansvar.

Bedömning om en insats kan utföras som egenvård ska göras, innan hälso- och sjukvårdsinsatsen överförs till annan vårdgivare. Det är behandlande hälso- och sjukvårdspersonal som har legitimation eller särskilt förordnande som bedömer om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SFS 2022:1250). Bedömningen ska göras i samråd med patienten och utifrån respekten för dennes självbestämmande och integritet samt behov av trygghet och säkerhet. Bedömningen ska utgå från patientens fysiska och psykiska hälsa samt dennes livssituation.

Om patienten behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården, ska den behandlande legitimerade yrkesutövaren samråda med den eller de närstående som ska hjälpa patienten, ansvarig nämnd inom socialtjänsten eller ansvarig befattningshavare hos en annan aktör. Bedömningen dokumenteras i patientens journal.

Den enskildes säkerhet vid samverkan

För att personen ska få en god och säker vård, omsorg och rehabilitering/habilitering i samband med överflyttning mellan olika vårdgivare krävs samverkan mellan dessa. Samverkan definieras, enligt Socialstyrelsens termbank, som "övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte" [1].

En grundläggande förutsättning för att samverkan ska fungera genom hela vårdkedjan är att den information som behövs för den enskildes fortsatta vård, behandling, rehabilitering, habilitering och omsorg överförs mellan vårdgivare det vill säga rätt information, till rätt person och i rätt tid. På flera ställen i Sverige används olika former av IT-stöd för att möjliggöra detta. Grundstenarna i god samverkan är också att det finns en ömsesidig tillit och förtroende, en god dialog mellan vårdgivarna och respekt för varandras kunskap och ansvarsområde som gagnar den enskilde.

Samtycke

Etisk grund

Samordnad in- och utskrivningsprocess från sluten hälso- och sjukvård