Läkemedelsgenomgångar
Allmänt
Läkemedelsgenomgångar är en metod för kartläggning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel i syfte att säkerställa en korrekt och aktuell läkemedelslista. Det är dessutom en metod för analys, omprövning och uppföljning av en patients hela läkemedelsanvändning i syfte att upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem (LRP).
Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen, särskilt hos sköra äldre som är en utsatt grupp.
Det finns två olika läkemedelsgenomgångsmodeller:
- enkel läkemedelsgenomgång
- fördjupad läkemedelsgenomgång.
Ansvar
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37) ska en läkare ansvara för läkemedelsgenomgångar. Läkaren ska vid behov samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal, om det inte finns hinder enligt offentlighets- och sekretesslagen eller patientdatalagen.
Sjuksköterska eller apotekare kan göra en kompletterande kartläggning och upptäcka exempelvis felanvändning av läkemedel eller okunskap om läkemedelsbehandlingen. Vård och behandling ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Om patienten begär det eller om patienten inte själv kan lämna uppgifterna, bör de om möjligt hämtas in från närstående.
Enkel läkemedelsgenomgång
Enkel läkemedelsgenomgång (LMG) är en process i flera steg med syfte att förebygga fel i vårdens övergångar och åstadkomma en så hög överensstämmelse som möjligt mellan de läkemedel som en patient är i behov av, är ordinerad och använder vid det aktuella vårdtillfället. Syftet är att säkerställa en korrekt, aktuell, ändamålsenlig och säker läkemedelslista i den situation patienten befinner sig i för tillfället samt att bedöma behovet av en fördjupad LMG.
Tillvägagångssätt
Vid en enkel LMG ska teamet så långt som möjligt utifrån tillgänglig dokumentation och patientens egna uppgifter, kartlägga vilka läkemedel som är ordinerade och används samt indikationer, styrkor och doseringar för dessa. Man bör fråga patienten om receptfria läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott. I samtalet med patienten tar man även reda på hur läkemedelshanteringen fungerar. Till exempel:
- Om patienten har den hjälp eller de hjälpmedel som är nödvändiga för att behandlingen ska fungera optimalt.
- Om det finns några uppenbara problem, till exempel att patienten inte tar förskrivna läkemedel, bör dessa åtgärdas direkt.
Därefter tar man ställning till om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker i den situation patienten befinner sig i just nu. Man tar också beslut om patienten är i behov av en fördjupad LMG. Därefter ska patienten få individanpassad information samt en uppdaterad aktuell läkemedelslista.
Läkemedelslistan
Om patienten inte själv kan redogöra för sin läkemedelsbehandling kan man behöva ta fram den aktuella läkemedelslistan och få en överblick över patientens samlade aktuella läkemedelsbehandling. Det finns flera informationskällor i flera olika datasystem som inte alltid kommunicerar med varandra. En läkemedelslista är ett levande dokument som måste kommuniceras, uppdateras och omprövas regelbundet. Vid varje vårdmöte bör därför läkemedelsbehandlingen och den aktuella listan stämmas av.
Vem gör vad i teamet
Varje vårdenhet ska ha en lokal rutin för hur befintliga kompetenser bäst används och hur man säkerställer att arbetet med läkemedelsgenomgångar sker strukturerat och systematiskt. Det är alltid en läkare som är ansvarig för den enkla läkemedelsgenomgången, men andra personer i teamet kan planera och genomföra de olika delarna. Samtal med patienten och information till patienten kan behöva upprepas. Sjuksköterskan träffar ofta patienten vid flera tillfällen och kan då upprepa och anpassa informationen, svara på frågor och uppmärksamma eventuella kunskapsbrister eller behov av hjälpmedel. En del vårdenheter har farmaceuter anställda som deltar i arbetet med läkemedelsgenomgångar. Den kliniska farmaceutens roll är att stödja läkaren genom att göra ett förarbete och ta fram bästa möjliga underlag, samt förslag på förbättrade ordinationer.
När ska enkel läkemedelsgenomgång erbjudas
Patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång vid:
- besök hos läkare i öppen vård
- inskrivning i sluten vård
- påbörjad hemsjukvård
- inflyttning i särskild boendeform.
En enkel läkemedelsgenomgång ska dessutom erbjudas minst en gång per år under pågående hemsjukvård eller på särskilt boende. Eftersom det är svårt att veta vilka patienter som av läkare fått fem eller fler läkemedel förskrivna på recept innan en enkel läkemedelsgenomgång är genomförd, bör detta erbjudas alla patienter som är 75 år eller äldre.
Se lokala anvisningar för enkel läkemedelsgenomgång.
Fördjupad läkemedelsgenomgång
Den patient som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem (LRP) eller där det finns misstanke om sådana, ska av vårdgivaren erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. Eventuella problem med läkemedelsbehandlingen ska uppmärksammas och åtgärdas. Patienten ska få information om de vidtagna åtgärderna och en uppdaterad läkemedelslista. Planering för uppföljning ska ske och ställning tas till vilken vårdgivare som är ansvarig. Dokumentation ska ske i patientens journal.
Varje enhet ska ha lokala rutiner som beskriver hur en fördjupad läkemedelsgenomgång (LMG) ska genomföras och vem som gör vad. I en fördjupad LMG ska patientens hela läkemedelsbehandling värderas, omprövas och optimeras. En fördjupad LMG kräver planering och avsatt tid. Börja med att planera när den ska genomföras, vilka som ska närvara och vilka data som behöver samlas in.
- Det första steget i en fördjupad LMG är att genomföra en enkel LMG för att vara säker på att man utgår från en korrekt och aktuell läkemedelslista och att det finns en aktuell indikation för varje ordinerat läkemedel.
- Datainsamling. För att kunna göra bedömningar om läkemedelsbehandlingen måste relevant information om patienten finnas tillgänglig såsom:
- provsvar utifrån patientens diagnos och tillstånd (en vårdenhet kan ha en standardiserad lista på vilka prover som ska tas inför en fördjupad LMG, eller så väljer man att ordinera individuellt för varje patient)
- blodtryck (i de flesta fall även ett ortostatiskt)
- puls
- vikt
- beräknat eGFR (beräknad njurfunktion)
- interaktionskontroll
- symtomskattning (gärna med det validerade bedömningsformuläret PHASE 20)
- information om patientens upplevelse av och kunskap om sin läkemedelsbehandling
- fallriskbedömning (gärna med det validerade bedömningsformuläret Downton Fall Risk Index)
- andra strukturerade bedömningar relevanta för patienten.
Teamet ska besvara/diskutera följande för varje läkemedel och för behandlingen i sin helhet:
- Om det (fortfarande) finns indikation för läkemedlet.
- Om det finns några ickefarmakologiska alternativ eller komplement att tillgå.
- Om det finns något läkemedel där omvårdnadsåtgärder skulle ha bättre effekt eller vara säkrare.
- Om läkemedlet har förväntad effekt.
- Om behandlingsmålet har uppnåtts.
- Om nyttan med läkemedlet överväger risken.
- Om läkemedlet är lämpligt för den här personen i den här situationen.
- Om något av de ordinerade läkemedlen är olämpligt för äldre personer.
- Om läkemedlen och doseringarna är anpassade till njurfunktionen.
- Om det finns interaktioner eller summaeffekter att ta hänsyn till.
- Om det finns biverkningar att ta hänsyn till.
- Om patienten har tillräcklig kunskap om sina läkemedel.
- Om patienten och läkaren är överens om behandlingen.
- Om läkemedelsformen/beredningsformen är anpassad.
- Om det finns behov av extra stöd med läkemedelshanteringen.
- Om det föreligger någon underbehandling.
- Om läkemedlen och doserna är anpassade till rekommendationer.
- Om läkemedelsbehandlingen i sin helhet är ändamålsenlig och säker.
Efter fördjupad LMG bör en handlingsplan upprättas som ett hjälpmedel om flera läkemedelsförändringar planeras. Patienten, närstående och berörd vårdpersonal ska få individanpassad information om vad man kommit fram till under den fördjupade läkemedelsgenomgången.
Journalföring
Läkaren ska journalföra de förändringar som görs i läkemedelsbehandlingen, anledning till förändringen samt mål med behandlingen, vilka läkemedel patienten nu använder och vilka läkemedelsrelaterade problem som patienten har. I patientjournalen ska också dokumenteras hur uppföljningen ska gå till när, hur och av vem den ska utföras.
Vem gör vad i teamet
Läkemedelsgenomgången ska utformas och genomföras i samråd med patienten som är en del av teamet. Det är alltid en läkare som är ansvarig för den fördjupade läkemedelsgenomgången. I många situationer är det inte möjligt för läkaren att endast tillsammans med patienten ta ställning till och bedöma alla aspekter i en fördjupad LMG, därför är ett teamarbete nödvändigt. Teamet kan se olika ut beroende på hur komplex behandlingen är, vilka resurser som finns tillgängliga samt vilka behov patienten har. Sjuksköterskan är ofta viktig men även omvårdnadspersonal, apotekare, fysioterapeut, arbetsterapeut och dietist kan på olika sätt medverka i en fördjupad LMG.
När ska fördjupad läkemedelsgenomgång erbjudas
En fördjupad LMG ska erbjudas till patienter som efter en enkel LMG har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns en misstanke om sådana problem. Eftersom det finns vissa patientgrupper där risken för läkemedelsrelaterade problem är särskilt stor kan dessa erbjudas en fördjupad LMG regelbundet en gång per år. Det är patienter som
- har hemsjukvård
- bor i särskilt boende för äldre
- är 75 år och äldre med dosdispenserade läkemedel
- är 75 år och äldre med tre eller fler långvariga/kroniska diagnoser och finns inom primärvården.
Se lokala anvisningar för fördjupad läkemedelsgenomgång.
Läkemedelsberättelse
Vid utskrivning från slutenvård eller då patient fått en läkemedelsgenomgång ska läkare upprätta en läkemedelsberättelse (LMB) i patientjournalen. En LMB är en sammanfattning av de läkemedelsförändringar som genomförts under en patients vistelse i slutenvården eller vid en läkemedelsgenomgång. Läkemedelsberättelsen ska vara skriven för patienten och ska beskriva vilka läkemedelsförändringar som gjorts och orsak till dessa. I patientjournalen ska även målen för läkemedelsbehandlingen uppdateras, när uppföljning av behandlingen ska göras och vilken vårdgivare eller vårdenhet som ansvarar för uppföljningen. Patientjournalen ska också uppdateras vad gäller målen för läkemedelsbehandlingen, när uppföljning av behandlingen ska göras och vilken vårdgivare eller vårdenhet som ansvarar för uppföljningen. Läkemedelsberättelsen ska patienten få tillsammans med en aktuell läkemedelslista vid utskrivningen och en LMB ska även skickas till övertagande vårdgivare.
Se lokala anvisningar för läkemedelsberättelse.
Överföring av information i vårdens övergångar
När patienten byter vårdform ökar risken för att information om patientens läkemedel missas, missuppfattas eller blir felaktig. När patienter från primärvården kommer till slutenvården ska aktuell ordinationshandling tas/skickas med. Vid utskrivning från slutenvården ska en uppdaterad läkemedelslista och en läkemedelsberättelse följa med patienten samt skickas till ansvarig läkare i primärvården och till sjuksköterskan i kommunen, eller till övertagande vårdgivare/vårdenhet senast samma dag som patienten skrivs ut. Överföring av information får dock inte ske om det finns hinder enligt offentlighets- eller sekretesslagen, patientsäkerhetslagen eller patientdatalagen.
Det är särskilt viktigt att kontrollera att patientens läkemedelslista uppdateras mellan olika system. Om patienten har dosförpackade läkemedel måste läkaren före utskrivning manuellt ändra i Pascal.
Se lokala anvisningar för överföring av information i vårdens övergångar.
Nationell läkemedelslista
Lagen om nationell läkemedelslista (NLL) trädde i kraft 1 maj 2021. NLL har ersatt receptregistret och läkemedelsförteckningen. Nationella läkemedelslistan är en rikstäckande informationskälla som ger hälso- och sjukvården, apoteken och patienten tillgång till samma information om patientens förskrivna och uthämtade läkemedel och andra varor. Det är eHälsomyndigheten som utvecklar och förvaltar registret Nationella läkemedelslistan på uppdrag av regeringen. Rekvisitionsläkemedel, det vill säga ordinationer i sluten vård, kommer inte att finnas med varför man inte kan följa upp alla patientens ordinationer och läkemedelsbehandlingar. På sikt kan dessa läkemedel liksom receptfria läkemedel och vaccinationer komma att inkluderas.
Förskrivningskollen
Förskrivningskollen ger möjlighet för hälso- och sjukvårdspersonal (läkare, sjuksköterskor, dietister, barnmorskor, tandläkare, tandhygienister och farmaceuter) att se sina patienters förskrivnings- och uttagsuppgifter från apotek. Informationen kommer från registret Nationella läkemedelslistan. Förskrivningskollen kan användas av personal i vården som inte kan se information från registret Nationella läkemedelslistan i sina vårdinformationssystem. I första hand ska man utgå från ordinarie journalsystem, Nationell patientöversikt (NPÖ) eller Pascal för dosdispenserade läkemedel. Det går även att förskriva läkemedel i förskrivningskollen. Dosförpackade läkemedel går dock inte att förskriva här.
Läkemedelskollen
Läkemedelskollen är en e-tjänst som riktar sig till patienter och som tillhandahålls på eHälsomyndighetens webbplats. I Läkemedelskollen kan patienter hämta uppgifter om recept, uthämtade läkemedel samt högkostnadsskydd, som finns registrerade i eHälsomyndighetens register.
Tillvägagångssätt