Epidural, intratekal och perifer smärtbehandling

Referens [1-6] gäller generellt för denna sida.

Det är viktigt att skilja på epidural och intratekal smärtbehandling eftersom läkemedelsdoserna skiljer sig åt. Begreppet "ryggbedövning" kan vara missvisande eftersom det är ett samlingsnamn för både epidural analgesi (EDA) och intratekal analgesi (ITA). Begreppet spinal anestesi (SPA) används ofta i dagligt tal för intratekal smärtbehandling. Läs mer och se bild i texten Övervakning.

Bilderna ovan visar placering av kateterspetsen vid epidural respektive intratekal behandling. Bild A visar epidural behandling då kateterspetsen ligger utanför dura mater (hårda hjärnhinnan). Bild B visar intratekal behandling då katetern placeras innanför den hårda hjärnhinnan i ryggmärgssäcken där ryggmärgsvätskan (cerobrospinalvätskan) finns.

Effekten av epidural och intratekal smärtbehandling är beroende av på vilken nivå i ryggen som kateterspetsen är belägen. Kateterns spets kan vara placerad på bäcken-, länd-, bröst- eller halsryggsnivå och dämpar huvudsakligen smärtsignaler på den aktuella nivån så kallad segmentell blockad. Smärta i någon annan del av kroppen än den som behandlingen är avsedd att blockera påverkas inte.

Där patienter vårdas med epidural och/eller intratekal smärtbehandling ska det alltid finnas lokala riktlinjer. All vårdpersonal ska genomgå utbildning om vård, behandling och övervakning för att minska risk för biverkningar och undvika komplikationer.

Epidural smärtbehandling

Epidural smärtbehandling används ofta i samband med större operationer. Behandlingsperioden är i regel begränsad och är sällan längre än en vecka. Epidural smärtbehandling är även en vanlig metod vid förlossning och vid andra smärtsamma tillstånd, till exempel multipla revbensfrakturer och pankreatit.

Kontinuerlig epidural

Dosen individanpassas och vid smärtgenombrott kan patienten beroende på lokala riktlinjer och resurser erhålla en bolusdos.

Patientkontrollerad epidural smärtbehandling (PCEA)

En kontinuerlig dos läkemedel ges via pump. Utöver det innebär PCEA att patienten själv kan administrera läkemedel och styra sin egen smärtbehandling. Vid upplevd smärta trycker patienten på en bolusknapp och pumpen ger en förinställd mängd läkemedel. Enbart patienter som vill, kan och förstår hur tekniken fungerar ska erbjudas PCEA. Metoden leder till att doseringen bättre anpassas till patientens aktuella behov.

Intratekal smärtbehandling

Det är mycket vanligt med intratekal anestesi i samband med operationer. Det kallas då vanligtvis spinalbedövning. Vid operation ges oftast en engångsdos men det förekommer även att en kateter anläggs. Intratekal smärtbehandling används även i samband med förlossning (så kallad förlossningsspinal). Intratekal smärtbehandling (ITA) med kvarliggande tunnelerad kateter används också vid svåra smärttillstånd där traditionella metoder inte gett tillräcklig smärtlindring eller orsakat besvärande biverkningar. Behandlingstiden kan vara lång och innefatta vård i hemmet.

Tunnelering

En tunnelering innebär att en kateter dras en sträcka under huden för att sedan ledas ut genom huden en bit från insticksstället. Katetern tunneleras för att minska infektionsrisken, underlätta skötseln och handhavandet vid långtidsanvändning. Både centralt och perifert anlagda katetrar kan tunneleras. Katetern ska vara tydligt märkt med var den är placerad för att undvika förväxling.

För att fixera den tunnelerade katetern kan ibland en till två suturer fästa katetern vid huden.

När tunnelering sker vid anläggandet av katetern kan det av tekniska skäl behövas flera hudgenomföringar. Detta innebär att det kan finnas suturer på flera ställen på ryggen. Dessa suturer ska tas bort.

Katetern mynnar på eller under huden

Katetern mynnar på huden med externt bakteriefilter

Katetern mynnar genom huden direkt vid insticksstället eller tunneleras. Katetern är därefter ansluten till ett kopplingsstycke och ett partikelfilter. Ibland fixeras även kopplingsstycket med suturer i huden. Kateter, kopplingsstycke och partikelfilter ansluts till en förlängningsslang som i sin tur kan kopplas samman med en extern pump med läkemedel.

Katetern är kopplad till en subkutan port

Hos patienter med svåra smärttillstånd, där intratekal smärtbehandling kommer att behövas under en längre tid, tunneleras katetern och kopplas samman med en subkutant lagd injektionsport. Systemet är slutet under huden och ingen kateterslang syns utanpå kroppen. Det är endast konturerna av den subkutana injektionsporten som syns. För att undvika förväxling är porten ofta, men inte alltid, placerad på annan plats än där man placerar subkutan venport för intravenös administrering. Det är mycket viktigt att katetern till porten är tydligt märkt för att inte förväxling ska ske.

Implanterad pump med läkemedelsreservoar

Genom ett mindre kirurgiskt ingrepp placeras pumpen under huden och kopplas där ihop med den intratekala katetern. Ingen del är synlig på huden.

Perifera blockader

Det finns olika typer av perifera blockader. Ofta ges en engångsdos i samband med operation. Vid risk för svår postoperativ smärta, eller vid andra smärttillstånd, kan en kvarliggande kateter läggas där påfyllnadsdoser ges antingen intermittent eller kontinuerligt via pump.

Exempel på perifera blockader:

• Nervblockad. Lokalbedövningsmedel injiceras nära perifera nerver eller nervplexa. Ett exempel är plexusanalgesi där plexusnerven bedövas för att få smärtlindring av axel eller arm och ett annat är femoralisblockad,  där nervus femoralis blockeras för att uppnå smärtlindring vid till exempel höftfrakturer.
• Infiltrationsanalgesi. Lokalbedövningsmedel ges direkt i vävnaden.
• Intraartikulär infiltration. Lokalbedövningsmedel ges i eller vid en led. Lokalbedövningsmedlet kan blandas med andra läkemedel, till exempel NSAID och opioider.