Förebyggande åtgärder

Obligatoriska omvårdnadsåtgärder

Följande obligatoriska och förebyggande omvårdnadsåtgärder ska ingå i ett systematiskt arbete för att minska risk för trycksår i samband med vård:

Genomför en visuell hudbedömning.
Genomför en strukturerad riskbedömning vilket innefattar en klinisk bedömning tillsammans med ett riskbedömningsinstrument.
Minska tryck, skjuv och friktion, exempelvis genom lägesändring och tryckavlastning.
Håll huden torr, mjuk och smidig genom förebyggande hudvård.
Tillgodose och följ upp närings- och vätskebehov.
Involvera patient och/eller närstående i trycksårspreventionen.
Kommunicera riskfaktorer och förebyggande åtgärder till nästa vårdenhet. För mer information om utskrivning se avsnittet om vårdsamverkan.
Dokumentera, följ regelbundet upp och utvärdera alla åtgärder i en individuell vårdplan.

Minska tryck, skjuv och friktion

Alla personer med risk för trycksår eller med redan uppkommet trycksår, ska ordineras en tryckfördelande eller tryckavlastande madrass i säng. Vid sittande position ska personen också ha en tryckfördelande eller tryckavlastande dyna i stol eller rullstol. Observera att byte av det tryckfördelande underlaget bara är en strategi av många. Lägesändring och mobilisering är andra viktiga åtgärder. Dessa avhandlas under särskild rubrik.

Val av madrass

Riskfaktorer för trycksår varierar från individ till individ. Därför är det viktigt att välja ett tryckfördelande underlag utifrån personens individuella behov baserat på följande faktorer:

Graden av immobilisering och inaktivitet.
Behov av kontroll av mikroklimat och minskning av skjuv.
Personens vikt och längd.
Antal trycksår, dess svårighetsgrad och lokalisation.
Risken att utveckla fler trycksår.

Varje specifik vårdsituation avgör lämpligheten av valt underlag. Nedanstående punkter är en vägledning i val av madrass:

För patienter med risk för att utveckla trycksår eller med redan uppkommet trycksår kategori 1 och 2: välj en tryckfördelande skummadrass eller madrass med statiskt luftfyllda kuddar.
För patienter med hög risk för att utveckla trycksår när frekvent lägesändring inte är möjligt: välj en madrass med aktivt tryckfördelande underlag (bäddmadrass eller ersättningsmadrass med luftflödessystem).
För patienter som har utvecklat trycksår, kategori 3 och 4, icke klassificerbart trycksår och misstänkt djup hudskada: välj en madrass med kontinuerligt luftflödessystem som ger konstant lågt tryck, minskad skjuveffekt och en god kontroll av mikroklimat. I särskilda fall kan en madrass med flytande glaskulor vara aktuellt.

Val av sittdyna

Individualisera valet av sittunderlag och genomför återkommande utvärdering av sittunderlaget med hänsyn till:

Kroppsstorlek och kroppsform.
Effekten av kroppsställning och tryckfördelning, tid i sittande position och rörelseförmåga.
Personens behov relaterat till livsstil.

Se till att dynan har ett töjbart och permeabelt överdrag. För råd och eventuell förskrivning av tryckfördelande dyna, kontakta ansvarig arbetsterapeut.

Lägesändringar och positionering

Lägesändringar görs för att minska tiden och omfattningen av trycket över känsliga områden på kroppen och för att bidra till komfort, hygien, integritet och funktionsförmåga. Rörelse och aktivitet är kroppens försvar mot trycksår och andra sänglägeskomplikationer. Patienten bör om möjligt uppmuntras att delta i aktiviteter som ger ökad rörlighet.

Långvarigt tryck mot huden orsakar vanligtvis obehag och gör att man spontant ändrar kroppsställning i både vaket och sovande tillstånd. Patienter med nedsatt känsel, muskelsvaghet, kontrakturer, förlamningstillstånd och sänkt medvetandegrad liksom nedsövda patienter har nedsatta eller uteblivna reaktioner eller oförmåga att förmedla obehag och smärta. De svarar därför inte spontant på kroppens varningssignaler och behöver därför hjälp att regelbundet ändra läge.

Lägesändring enligt individuellt schema

Säkerställ regelbunden lägesändring för alla personer med risk för trycksår utifrån ett individuellt schema, såvida det inte är kontraindicerat. Bestäm frekvensen med hänsyn till personens aktivitets- och rörelseförmåga och möjlighet till att själv ändra läge. Ta även hänsyn till personens hudstatus, allmäntillstånd, komfort, smärta och övergripande behandlingsmål vid beslut om lägesändringsfrekvens [1].

Ett lägesändringsschema (vändschema, tryckavlastningsschema) ska användas när lägesändring planeras individuellt och utvärderas för både stillaliggande och stillasittande personer. En vanlig tidsgräns som anges för lägesförändring för stillaliggande personer är två till tre timmar. Även små lägesförändringar gör nytta. Initiera särskilt små lägesförändringar för personer som är kritiskt sjuka och vars tillstånd är för instabilt för att de ska klara av ett vanligt vändschema, eller som komplement till större lägesändringar.

Vid varje tillfälle som en lägesändring genomförs ska huden inspekteras och frekvensen av lägesändring utvärderas. Det är viktigt att bedöma patientens hudkostym i samband med lägesändring för att identifiera eventuella tryckrodnader. Om personen inte svarar som förväntat på den lägesändring som genomförts, bör frekvensen av lägesändringen och/eller underlaget omprövas. Undvik att positionera en person på en redan identifierad tryckrodnad eller trycksår.

Liggande personer

Vid sängläge, tryckavlasta med hjälp av olika positioneringskuddar. En fördelaktig position är att personen ligger i 30 graders sidoläge med maximalt 30 graders höjd huvudända. Placera kuddar mellan patientens knän och kuddar bakom rygg och säte som stadgar upp kroppen i 30 graders sidoläge. Detta läge kan dock vara svårt för personer med kontrakturer eller för motoriskt oroliga patienter som riskerar att glida ner.

För den person som har svårt att ligga på sida eller har trycksår på höften, kan tiltat (vinklat) ryggläge vara en alternativ position. Positionen uppnås med kilkuddar under madrassen eller positioneringskuddar bakom rygg- och höftparti. Huvudändan kan höjas om detta är förenligt med en bekväm viloställning för patienten. Vid ryggläge kan höjd huvudända öka trycket över sakrum och sittbensknölar. Undvik om möjligt att höja huvudändan mer än 30 grader, förutom vid måltid. Tänk på att små lägesjusteringar mellan större lägesändringar också har betydelse för omfördelning av tryck.

Att minska tryck och skjuv på hälarna är särskilt viktigt. Tänk därför på att:

Inspektera huden på hälarna regelbundet.
Säkerställ att hälarna ligger fritt från underlaget, så kallade ”svävande hälar”.
Använd positioneringskudde med full-längd under vaden och se till att Akillessenan inte utsätts för tryck.
Knät ska vara lätt böjt. Översträckning av knät kan orsaka obstruktion av vena poplitea, vilket i sin tur kan orsaka djup ventrombos.
För trycksår kategori 3, 4, eller där skadedjup inte går att avgöra: placera benet i en hälavlastare som lyfter benet från underlaget i sängen så att trycksåret avlastas helt. Att avlasta med en kudde är vanligtvis inte tillräckligt.

Sittande personer

Använd alltid tryckfördelande sittdyna till personer med risk för trycksår. Om personen har behov av tryckfördelning i säng behövs även tryckfördelning i stol.

Tänk på att:

Uppmana patienten att ändra läge då och då genom att räta ut knäna för att ändra belastningstrycket och att regelbundet avlasta sittbenen genom att göra "tryckavlastande lyft".
Anpassa ryggstödets lutning så att patienten inte glider ner (risk för skjuv) eller vilar hårt på sittbensknölarna.
Om möjligt omfördela trycket genom att luta stolen eller patienten framåt och bakåt med regelbundna intervall.
Säkerställa att patientens fötter vilar plant mot underlaget.
Stadga upp patienten om hen tenderar att luta åt det ena eller andra hållet.

Personer som blir rullstolsburna kan ibland öka i vikt. Höfterna kan då komma att trycka mot rullstolens sidor, vilket kan ge upphov till trycksår. Det är viktigt att sittkomforten utvärderas regelbundet.

Förflyttningsteknik vid lägesändring

Lägesändring ska ske på ett sådant sätt att trycket minskar eller omfördelas samt att skjuv och friktion undviks.

När patienten ska förflyttas bör det ske så att benutskotten så långt som möjligt skyddas för skada. För att förhindra skjuv- och friktionsskador vid lägesändring eller förflyttning av orörliga patienter bör hjälpmedel för lyft och vändning användas. Kunskap om korrekt förflyttningsteknik är viktig.

Läs mer i Vårdhandbokens avsnitt om förflyttningskunskap.

Förebyggande hudvård

Hudens kondition har stor betydelse för uppkomsten av trycksår. Huden är normalt elastisk och tänjbar, men på grund av både yttre och inre faktorer kan huden bli skör och mer känslig för skada [2].

Om huden spricker fungerar den inte längre som barriär mot de bakterier som finns bland annat på huden och risken för infektioner i vävnaden ökar. Fukt försvagar huden och gör den mer känslig för effekterna av tryck och skjuvning. För att förebygga trycksår behöver därför hudens och vävnadernas motstånd mot tryck och skjuv förbättras.

Försök att hålla huden mjuk och smidig och undanröj eventuella orsaker till negativ fuktpåverkan av huden såsom inkontinens, svettning och sårsekretion:

Smörj in huden med mjukgörande kräm.
Håll huden torr och ren: Tvätta försiktigt med en pH-balanserad hudrengöringsprodukt, mild tvål (pH 4-7) eller förfuktad tvättlapp. Klappa torrt med handduk.
Byt eventuella inkontinensskydd och rengör huden omedelbart efter att huden utsatts för urin och avföring. Om huden visar upp tecken på skada, exempelvis inkontinens-associerad dermatit (IAD), använd någon form av barriärprodukt för att skydda huden från påverkan av urin och avföring.

Ta fram en individuell omvårdnadsplan för personer med skör hud. Involvera patient och/eller närstående. Dokumentera och kommunicera resultatet genom hela vårdkedjan.

Förebyggande förband för att skydda huden

Överväg att applicera ett flerskiktsförband i polyuretanskum över benutskott (exempelvis sakrum) för att skydda hudområden som frekvent utsätts för friktion och skjuv.

Ett förebyggande förband ska

ha förmåga att hantera mikroklimatet
lätt kunna sättas på och tas av
ge möjlighet till att inspektera huden
forma sig efter det område som förbandet appliceras på
ha rätt storlek för att täcka området.

Förband i förebyggande syfte används endast som komplement till övriga trycksårsförebyggande åtgärder [3,4].

Tillgodose och följ upp närings- och vätskebehovet

Ett led i att förebygga trycksår är att utarbeta en individuell vårdplan för nutrition, för personer med trycksår eller risk för trycksår under vårdtiden.

Åtgärder för att tillgodose närings- och vätskebehovet:

Tillgodose individuellt energibehov utifrån personens medicinska status och aktivitetsnivå.
Tillför 30–35 kalorier/kg kroppsvikt till vuxna personer med trycksår och som är bedömd att vara i risk för undernäring.
Erbjud energiberikad mat och/eller kosttillskott, med högt proteininnehåll mellan måltiderna om inte näringsbehovet kan tillgodoses i samband med måltider.
Erbjud näringstillskott med ett högt energi- och proteininnehåll som tillägg till den vanliga kosten för vuxna med risk för både undernäring och trycksår om inte detta kan tillgodoses via den vanliga kosten.
Överväg att ge energi- och proteinrik näringsdryck berikad med arginin, zink, selen och antioxidanter (vitamin C och vitamin E) till vuxna med djupa trycksår eller fler trycksår, då dessa ämnen kan ha betydelse för sårläkningsprocessen.

Det är viktigt att informera patienter om kostens betydelse för sårläkningen. Dokumentera och kommunicera resultatet av bedömningen genom hela vårdkedjan.

För mer information om nutritionsvård, se Vårdhandbokens texter om nutrition.

Patientens och närståendes delaktighet i vården

Patient och närstående ska vara delaktiga i vården. I dialog med patienten och dennes närstående ska risker och åtgärder för att förhindra uppkomst av trycksår förklaras och diskuteras.

Det är viktigt att all personal är lyhörd för individuella behov och önskemål och att patienten om möjligt medverkar i de förebyggande åtgärderna. Ett trycksår är en allvarlig komplikation som är av stor betydelse då patienter och närstående bedömer kvaliteten i vården och omsorgen.

Informationen ska ges skriftligt och muntligt, om varför trycksår uppstår, vilka förebyggande åtgärder som är viktiga och vad personen och närstående kan göra själva. Som ett stöd för patient och närstående av planerade åtgärder, se algoritm på sidan Relaterad information. På samma sida finns även en algoritm för vårdpersonal.

Vårdsamverkan

Visuell hudbedömning, riskbedömning, förebyggande åtgärder och eventuell sårbehandling ska dokumenteras och journalföras.

Vid utskrivning sammanfattas den givna omvårdnaden och behandlingen i en epikris. Riskfaktorer och vidtagna förebyggande åtgärder kommuniceras till nästa vårdenhet liksom förslag på fortsatta åtgärder.

Läs mer i Vårdhandbokens avsnitt om vårdsamverkan.