Behandling
Behandlingen av lymfödem är i första hand fysikalisk men kan i senare stadier även vara kirurgisk. Målet för den fysikaliska behandlingen är att minska vätskan i den subkutana vävnaden, ödemets volym och spänning i vävnaden.
När det gäller patienter som har haft cancer och som får lymfödem efter cancerbehandlingens avslut, är det viktigt med noggrann läkarundersökning för att utesluta återfall av cancern som orsak till ödemet, och för att identifiera kontraindikationer, innan behandling inleds. Det är viktigt att patienten är medveten om att behandlingen oftast bara kan lindra symtomen, inte bota tillståndet. Emellertid kan mycket tidigt upptäckta lymfödem ibland behandlas så framgångsrikt att inga eller mycket små symtom kvarstår.
Fysikalisk behandling
Den fysikaliska behandlingen av lymfödem består ofta av en kombination av behandlingsmetoder [1]. Kombinationen av behandlingsmetoder bestäms av i vilket stadium lymfödemet är.
- Patientutbildning om:
- lymfsystemet, dess funktion och hur det kan påverkas
- infektionsrisk, fysisk belastning och skötsel av kompressionsdelarna
- egenvård gällande exempelvis hudvård, viktkontroll, högläge och fysisk aktivitet/träning.
- Kompression med kompressionsdelar eller bandagering.
- Tillägg av annan symtomlindrande behandling.
Patientutbildning
Eftersom lymfödem är en kronisk åkomma bör patienten tidigt få undervisning [10]. Detta kan med fördel ske i form av gruppundervisning i en lymfödemskola [11], men bör också anpassas individuellt. Överviktiga och fysiskt inaktiva patienter har ökad förekomst av lymfödem [5].
Patientutbildningen är i första hand inriktad på att förebygga försämring av lymfödemet och att stärka patientens förmåga att ta hand om sin hälsa. I patientgrupper där det finns en ökad risk för att utveckla lymfödem, framför allt patienter med cancer som behandlats både med lymfkörtelutrymning och strålbehandling och som är överviktiga samt fysiskt inaktiva, kan råd om egenvård ges redan i förebyggande syfte.
Lymfsystemet
Informera om lymfsystemets ytliga och djupa flöde och flödesriktningar. Så långt det är möjligt bör även påverkan på lymfödemet beskrivas individuellt för att underlätta förståelsen av övriga åtgärder som kan hindra det ytliga lymfflödet såsom
- åtsittande/inskärande kläder och smycken
- lokalt tryck av till exempel axelband, ryggsäcksremmar eller korslagda ben.
Infektionsrisk
Patienten ska informeras om att snabbt insättande svullnad, rodnad och värme i den ödematösa kroppsdelen samt ofta hög feber och ibland illamående, är tecken på en rosfeberinfektion (erysipelas). Rosfeber ska behandlas omgående med antibiotika. Patienter som har haft flera attacker ska ha tillgång till antibiotika hemma att ta vid begynnande symtom, alternativt inta låga doser av antibiotika kontinuerligt under längre tid (1 år) [12].
Egenvård
Hudvård
För att förebygga sprickbildning och andra hudskador bör mjukgörande hudlotion, helst med lågt pH-värde, användas. Detta är särskilt viktigt i avancerade stadier av lymfödemet, då huden blir torr, skör och oelastisk [12]. Svampinfektioner, eksem, sår och allergiska reaktioner ska behandlas snarast.
Viktkontroll
En normal vikt bör eftersträvas eftersom ökad subkutan fettvävnad kan öka risken för lymfödem och minska behandlingseffekten. Särskilt bör man uppmärksamma att viss cancerbehandling kan ge viktökning. Överviktiga patienter bör få hjälp med viktnedgång.
Högläge
Genom högläge av den svullna kroppsdelen under natten och kortare perioder under dagen, framför allt vid nydebuterade ödem, kan svullnad och symtom minska.
Värmepåverkan
Bastubad och solning medför ökad blodcirkulation och därmed ökad lymfproduktion. Bedömning görs individuellt. Generellt för resor till varmt klimat gäller det att kyla ner ödemområdet. Det är oftast positivt med aktiviteter som simning och vattengymnastik i bassäng.
Fysisk aktivitet och belastning
Fysisk aktivitet kan bestå av måttligt muskelarbete och arbete med stora muskelgrupper, så kallad muskelpump, men även av kraftigare muskelarbete under förutsättning att kapaciteten byggs upp under en längre period [13].
Arbete kan varieras genom korta pauser då och då. I yrkesarbete såväl som i hemmet bör möjlighet till varierat arbete utnyttjas till exempel växla stillasittande datorarbete med aktivitet som ger rörelse för den svullna kroppsdelen.
När det gäller fysisk träning bör patienternas egna intressen tillvaratas så mycket som möjligt för att underbygga rörelseglädje. Kraftigt muskelarbete, exempelvis styrketräning, kan upplevas mycket positivt av vissa patienter. Direkt efter träningen ökar vätskevolymen normalt, oberoende av om man tränar med eller utan kompression [14], och återställs inom ett dygn även i ödemområdet [15]. Träning under längre tid varken förbättrar eller förvärrar ett lymfödem [16], men volymkontroll bör göras regelbundet de första två månaderna efter start [17]. Principerna för träning, till exempel styrketräning, stavgång eller simning, är desamma som för alla otränade personer, det vill säga att starta på relativt låg nivå och långsamt öka ansträngningsgraden under en längre tidsperiod. Det är också viktigt att värma upp före träningen och att varva ner efteråt.
Några veckors intensiv träning med stavgång (minst 30 minuter, minst 3 gånger i veckan, med pulshöjande intensitet) har visat sig kunna minska lymfödem i armen [18]. För lymfödem i benen kan gång- och benrörelser i bassäng vara gynnsamt, både genom vattnets tryck och motstånd vid snabb rörelse.
Maximalt muskelarbete, som till exempel mycket tunga lyft och/eller långvarigt kraftigt muskelarbete kan förvärra lymfödemet. Inom detta område finns avsevärda individuella skillnader och patienten bör uppmanas att "lyssna på sin kropp".
Kompression
Kompressionsdelar används i första hand för att minska den subkutana vävnadsvätskan och ödemvolymen exempelvis vid ett nyupptäckt litet lymfödem. Vid tidigt insatt kompressionsbehandling med låg kompression (kkl 1) kan lymfödemet gå i regress. Kompressionsdelar kan även användas för att stabilisera volymen efter en period av intensivbehandling. Fortsatt volymminskning kräver kontinuerlig anpassning av kompressionsdelen som kan ske genom insyning av befintlig sådan [1].
Vid större lymfödem med pitting kan kompression genom bandagering användas i syfte att snabbt minska ödemvolymen i en intensivbehandlingsfas. Bandaget, bestående av tryckfördelande polstring och lindor i flera lager, bör sitta dygnet runt och förnyas dagligen för att anpassas till den minskande volymen. Intensivbehandlingen bör ske dagligen under vardagar och bör pågå tills volymreduktionen når steady state, oftast 1-2 veckor. Insyning av befintliga kompressionsdelar minskar också volymen, men tar längre tid för att uppnå full effekt [19]. Fördelen är att patienten kan göra insyningen själv. Även justerbar kompression enbart eller som tillfällig förstärkning ovanpå kompressionsdelen kan användas. Målet för båda behandlingarna är att all pitting ska försvinna.
Om kompressionsbehandlingen inte ger optimal effekt, och symtom såsom smärta och spännings- och tyngdkänsla kvarstår, kan kompletterande behandlingsmetoder, såsom manuellt lymfdränage och lymfpulsator eventuellt leda till symtomlindring.
Vid all kompressionsbehandling hos barn i tillväxtåldern gäller viss försiktighet. Kompressionen när det gäller både bandage och tillverkade kompressionsdelar verkar cirkulärt och kan leda till felställningar i skelettet i händer och fötter. Kompressionsstrumpor med helfot måste förnyas ofta för att inte hindra den normala tillväxten av foten. Barn i tillväxtåldern bör ha kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut som ser till helheten, har kunskap om den naturliga motoriska utvecklingen och kontrollerar rörelsemönster.
Kompressionsdelar finns i olika kompressionsklasser fastställda av Europeiska Standardiseringskommittén [20]. Kompressionsdelar finns i olika standardstorlekar, men kan även måttbeställas. Vid behov kan även flera lager av kompressionsdelar användas. Det är viktigt att kontrollera att patienten kan sköta kompressionsdelen och klarar på- och avtagning, eventuellt med speciella hjälpmedel. Användningen av kompressionsdelar avgörs individuellt och kan variera från hela dygnet till endast vid speciellt påfrestande tillfällen.
Symtomlindrande behandling
Manuellt lymfdränage
Manuellt lymfdränage är en massagemetod, som anses stimulera lymfatiskt flöde och därmed dränering av ödematös vävnad. Massagen genomförs rytmiskt med lätt tryck/beröring och kan, som så många andra beröringsmetoder, leda till frisättning av oxytocin [21] som kan lindra symtom (såsom smärta, spännings- och tyngdkänsla och stress), och därmed leda till minskad känsla av obehag. Evidensen är mycket svag för att manuellt lymfdränage kan minska lymfödem i arm eller ben under lång tid (långtidseffekt) [22-24] men klinisk erfarenhet tyder på att egenbehandling med lätt massage kan vara värdefullt vid lymfödem i huvud och hals, eller vid andra förhållanden där kompressionsbehandling innebär stora svårigheter.
Lymfpulsatorbehandling
Det finns varierande typer av teknisk utrustning för behandling med lymfpulsator med manschetter som är utformade på olika sätt. Metoden har ingen dokumenterad effekt under intensivbehandling [25] men har begränsad effekt under långtidsbehandling i hemmet [26].
Kirurgisk behandling
Då fysikalisk lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal pitting fortfarande kvarstår, domineras denna volym av nybildad fettvävnad. Kirurgisk behandling i form av fettsugning kan då övervägas [27]. Operationen normaliserar extremitetens volym och ökar livskvaliteten samt minskar risken för rosfeber [28-30].
Läkemedelsbehandling
Diuretika bör i princip inte användas vid behandling av lymfödem, då vätska dras till blodet medan plasmaproteiner i interstitiet blir kvar på grund av sin storlek. En mer utförlig beskrivning av behandling finns i Nationellt vårdprogram [1].
Uppföljning
Efter insatt lymfödembehandling bör regelbunden kontroll av volym, kompressionsdelar och patientens följsamhet till rekommenderad behandling ske med några veckors mellanrum. Det kan sedan, vid steady state, minskas till 1-2 gånger per år. Behandlingen/egenvården är oftast livslång.
Om det visar sig vid uppföljningen att ett lymfödem på grund av tidigare cancerbehandling har ökat snabbt i volym, trots följda behandlingsinstruktioner, måste ett eventuellt cancerrecidiv övervägas och en ny utredning påskyndas.
Lymfödem i den palliativa vården
Lymfödemet kompliceras ofta av en generell ödemtendens genom exempelvis försämrat nutritionsstatus, hypoalbuminemi, hjärtinkompensation eller fysisk inaktivitet. Målet inom den palliativa vården är att minska obehag och lidande. Befintliga behandlingsmetoder bör anpassas till patientens förutsättningar.
Lymfödem och smärta
Det finns inga belägg för att lymfödemet i sig själv orsakar smärta. Undantag kan utgöras av obehandlat lymfödem som kan orsaka en ökad spänningskänsla i vävnaden, vilket av patienten kan uppfattas som värk. Denna spänning minskas betydligt eller försvinner helt vid behandling av lymfödemet.
Framför allt i samband med cancerbehandling kan smärta av olika slag förekomma, som kan förklaras av neurogen påverkan orsakad av kirurgi, cytostatika och strålbehandling. Smärta kan förekomma vid stora lymfödem där extremitetens tyngd utgör belastning på andra strukturer och orsakar sekundära symtom såsom tendiniter, muskelspänningar och ledpåverkan till exempel i fötterna. Följaktligen är det viktigt att identifiera smärtans ursprung för att kunna ge adekvat behandling.