Smittvägar och vårdrutiner

Smittvägar

Tuberkulos smittar genom inandning av bakterier via små droppar, aerosoler, i luften. För att smittas av tuberkulos krävs kontakt med en person med lungtuberkulos i sin nära omgivning. Det är vanligast med smittspridning inom samma hushåll, men smitta kan också ske vid tillfälliga och korta kontakter.

Patient med misstänkt tuberkulos i luftvägarna ska i väntan på utredningssvar bedömas som smittsam och vårdas därefter. Kan tuberkelbakterier  påvisas i mikroskopisk analys av upphostningsprov (sputum), ska patienten fortsatt vårdas som högsmittsam. Smittsamheten upphör i regel efter två veckors adekvat tuberkulosbehandling. Patient med obehandlad lungtuberkulos där man inte kan påvisa tuberkelbakterier i sputum vid mikroskopisk analys, har en lägre smittsamhet.

Information om tuberkulos finns översatt till flera olika språk och återfinns via den lokala smittskyddsenheten eller via Vårdgivarguiden, se Relaterad information.

Tuberkulossjukdom utanför luftvägarna, så kallad extrapulmonell tuberkulos, är så gott som aldrig smittsam.

Vårdrutiner vid smittsam tuberkulos

Patienter med smittsam tuberkulos bör isoleras till dess de blivit smittfria, vanligen efter två veckors behandling. Vid multiresistent  tuberkulos (resistens mot både isoniazid och rifampicin), bör patienten vara isolerad till dess att två sputumodlingar med negativt provsvar lämnats.

Kontakta en lungmedicinsk klinik, infektionsklinik eller motsvarande specialistklinik för bedömning av smittsamhet och ställningstagande till vårdform vid misstanke om eller vid konstaterad tuberkulos.

Den patientansvarige läkaren gör anmälan enligt smittskyddslagen och ger patienten förhållningsregler. Behandlande läkare är också ansvarig för att en smittspårning (miljöundersökning) utförs.

Smittspårning utförs för att hitta eventuell smittkälla och/eller andra personer som kan vara smittade, inklusive eventuella medpatienter som kan ha exponerats. I första hand testas de närmaste kontakterna och om testet utfaller positivt, vilket tolkas som att personen blivit smittad, utvidgas smittspårningen till mer sporadiska kontakter. Testet som görs på venöst blodprov, så kallat IGRA test (Quantiferon eller TB-spot) är mer specifikt, det vill säga ger färre falskt positiva reaktioner, än det tidigare använda tuberkulintestet (PPD). Metodernas känslighet är jämförbara. En klar fördel är att IGRA-testet inte ger reaktion på tidigare BCG-vaccination.

Smittade personer lungröntgas och bedöms kliniskt. Personer som bedömts som smittade men inte insjuknat kan behandlas profylaktiskt för sin så kallat latenta tuberkulos. En person med enbart bärarskap är inte smittsam. Det är viktigt att ge information om symtom på aktiv sjukdom till denna grupp så att eventuellt insjuknande diagnostiseras tidigt.

Undersökningar vid misstanke om tuberkulos, bakteriologisk provtagning- sputumprov

Om patienten inte kan producera sputumprover är förstahandsvalet inducerat sputum efter ordination. Inducerat sputum bör utföras av erfaren personal med adekvat skyddsutrustning i rum med undertryck med sluss.

Ventrikelsköljning (VSK) bör undvikas hos vuxna då det ger sämre diagnostiskt utbyte än inducerat sputum. Kan inducerat sputum inte  utföras är VSK ett alternativ för diagnostik framförallt hos barn. Föreligger stark misstanke om tuberkulos trots negativa luftvägsprover, bör bronkoskopi utföras för tuberkulosdiagnostik och eventuellt vävnadsprov (PAD) samt andra differentialdiagnostiska analyser.

PPD och IGRA tester kan inte skilja mellan en aktiv och latent tuberkulos och om misstanke finns om en aktiv tuberkulos ska diagnostiken fortgå även om utfallet är negativt från dessa tester. Falskt negativa IGRA-svar återfinns hos 10-20 % av patienter med aktiv tuberkulos. Sputumproverna analyseras med mikroskopi, PCR-test och odling.

Basala hygienrutiner

Vid vård av patienter med smittsam tuberkulos ska, förutom de basala hygienrutinerna, andningsskydd användas (skyddsklass FFP3). Andningsskyddet är personligt och ska inte återanvändas. Andningsskydd ska sluta tätt över kinder, haka och näsa för att skydda optimalt. Om andningsskyddet blir smutsigt eller fuktigt ska det bytas. Andningsskydd tas på och av samt kastas efter användning i slussen. Desinfektera händerna efter att andningsskyddet tagits bort. Finns osäkerhet angående slussens funktion, exempelvis att godkänd luftflödeskontroll saknas, tas andningsskydd istället på och av utanför slussen och kastas i avsedd behållare efter användning. Arbetsgivaren ansvarar för att personalen är utbildade och förtrogna med hur andningsskyddet används på rätt sätt. 

Smittsam patient som kräver sjukhusvård vårdas i enkelrum med toalett eller enligt den patientansvarige läkarens bedömning. Vid misstänkt smittsam multiresistent tuberkulos ska patienten vårdas i rum med reglerad ventilation och negativt tryck.

Vid smittsam tuberkulos ska besökare begränsas och besök av små barn och infektionskänsliga personer bör avstyras. De som besöker patienten ska få information om smittskyddsåtgärder samt instrueras i hur andningsskydd används korrekt.

Patienten ska informeras om smittförebyggande åtgärder och korrekt hostteknik och instrueras i att täcka munnen med pappersnäsduk för engångsbruk vid hosta. Använd pappersnäsduk kastas direkt i avfallspåse följt av handdesinfektion. Patient med misstänkt eller konstaterad smittsam tuberkulos ska inte lämna vårdrummet för annat än undersökningar och behandlingar som måste utföras. Utomhusvistelse i anslutning till vårdrummet går bra.

Vid transport för undersökning på annan enhet, exempelvis röntgenundersökning, ska information om smittsamhet delges så att lämpliga skyddsåtgärder vidtas och risken för att andra patienter exponeras minimeras. Väntetider ska undvikas. Patienten ska uppmanas att hosta i pappersnäsduk som sedan slängs i en avfallspåse. Munskydd på patienten kan övervägas som ett alternativ om patienten har svårigheter att använda pappersnäsduk. Transportpersonal behöver som regel inte använda andningsskydd under transporten på grund av låg exponeringsrisk.

Städpersonal ska känna till isoleringsrutiner och få instruktion i hur andningsskydd används på korrekt sätt. Andningsskydd ska användas av den städpersonal som städar hos patient med smittsam tuberkulos. Städning utförs med vanliga rengöringsmedel och patientnära ytor desinficeras med ytdesinfektionsmedel som innehåller tensid.

I patientjournalen dokumenteras graden av smittsamhet och vilka smittförebyggande åtgärder som krävs. När patienten inte längre bedöms som smittsam ska detta dokumenteras i patientjournalen.

Spill med mera

Allt spill av smittsamt material och kroppsvätskor torkas upp direkt med ett alkoholbaserat desinfektionsmedel med tensider (med rengörande effekt), så kallad punktdesinfektion.

Vissa desinfektionsmedel kräver en högre koncentration för att ha effekt mot tuberkelbakterier.

Ta hand om använt flergångsmaterial direkt. Värmedesinfektion är den bästa metoden för att avdöda smittämnet. Välj diskdesinfektor eller spoldesinfektor beroende på vilket gods som ska desinfekteras.

Tvätt och avfall

Vanligen finns ingen risk för smittöverföring från tvätt och avfall, för handläggning se lokala rutiner.

Se lokala anvisningar för omhändertagande av smutstvätt och avfall.

Personal som utsatts för smittrisk

När det finns skäl att misstänka att patienter och/eller personal har utsatts för smitta från en patient med smittsam tuberkulos ska smittspårning övervägas. Den patientansvarige läkaren ska se till att en förteckning upprättas över vilka som har haft direkt kontakt med patienten där även sammanlagd tid för exponering ska dokumenteras. Läkare med begränsad erfarenhet av smittspårning bör remittera till infektionsklinik eller till annan enhet med kompetens för uppgiften. Mer information om tillvägagångssätt vid smittspårning kring patient med låg respektive högsmittsam tuberkulos återfinns i Folkhälsomyndighetens publikation “Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos”, se Referenser och regelverk. 

IGRA-test av symtomfri personal begränsas till de som haft direkt och nära kontakt med patienten efter bedömning av den läkare som ansvarar för smittspårningen. Personal med långvarig hosta (längre än 3 veckor) undersöks snarast med lungröntgen. Detta gäller även om hostan uppstår något till några år efter förmodat smittotillfälle.

Övrigt

I sällsynta fall, vid obduktion eller dränering av en stor abscess, kan tuberkulos i andra organ bilda en smittsam aerosol. Det kan också ske om man exempelvis spolar en angripen vävnad under högt tryck eller i samband med till exempel bronkoskopi. Använd FFP3-klassat andningsskydd vid dessa ingrepp samt visir eller skyddsglasögon vid risk för stänk i ögon.

Vårdrum ska stå tomt två timmar innan nästa patient tas in. I vårdrum med högre antal luftväxlingar kan intervallet vara kortare.