Urininkontinens hos barn och ungdomar

Spädbarn har en urinblåsa som rymmer cirka 30 mL urin vid födelsen. Blåstömning sker i snitt en gång per timma med en reflexstyrd dyskoordinerad blåssammandragning med resturin cirka 70 % av gångerna. Det första året tömmer barnet små täta urinvolymer som är störst efter sömn. Neurologiskt friska barn kissar med stråle och tömmer blåsan fullständigt någon gång under fyra timmar. Koordination och perception utvecklas med åldern. Vid cirka tolv månader börjar barnet bli aktivt medvetet om att hen kissar, men potträning kan gärna introduceras redan från tio månaders ålder så fort barnet kan sitta stabilt.

Under andra levnadsåret blir miktionerna mer sammanhållna och miktion under sömn blir sällsynt. Latenstiden mellan trängning och miktion ökar. Det är också under den här perioden som pottan blir intressant och en aktiv blöjavvänjning senast bör ske. Förslagsvis påbörjas blöjavvänjning innan barnet fysiskt kan resa sig och lämna pottan självständigt samt före inträdet av trotsperioden.

Under det tredje levnadsåret ökar blåskapaciteten ytterligare och en mer komplett koordinerad blåstömning sker utan resturin.

Vid fyra års ålder kan barnet starta en miktion viljemässigt utan att urinblåsan är full. Blåskontroll innebär att kunna vara kontinent utan störande trängningar och att fullständigt kunna tömma blåsan oavsett fyllnadsgrad. Uppnådd blåskontroll är vanligt mellan två och fyra års ålder i västvärlden men kan ske tidigare.

Vid fem till sex års ålder är cirka 80 % av barnen torra och kan starta och avbryta en miktion viljemässigt. Nu har barnet också lärt sig att det går att skjuta upp en miktion till exempel i samband med lek. Detta beteende kan riskera att överutnyttjas och då störa blåskontrollen med risk för utveckling av en funktionell blåsrubbning.

Vid sju års ålder är cirka 90 % kontinenta både dag och natt. Barn kan uppnå full blåskontroll dagtid med samtidig enures.

Friska skolbarn kissar när sociala aktiviteter tillåter det och när de själva vill, inte alltid för att det behövs och endast undantagsvis med full blåsa. Skolbarn kissar normalt mellan tre till sju gånger per dygn och de tömmer tomt alla gånger. Största volymen kommer på morgonen och den minsta vid sänggåendet med kortare intervaller ju senare på dygnet det är.

Förväntad blåskapacitet hos barn upp till cirka 13 års ålder kan beräknas enligt någon av följande formler: (Barnets ålder i år + 1) x 30 mL eller 30 mL + (ålder i år x 30). Därefter stannar blåskapaciteten kring fyra deciliter.

Det finns flera anledningar till att urinblåsans lagrings- eller tömningsfunktion inte fungerar som den ska eller att de båda funktionerna inte samarbetar med inkontinens som följd. Man kan dela upp dem i funktionella orsaker, organiska orsaker samt skrattinkontinens och enures.

1. Funktionella blåsfunktionsrubbningar

Överaktiv blåsa

Den vanligaste orsaken till funktionell urininkontinens hos neurologiskt friska barn är överaktiv blåsa, det vill säga hastigt påkomna trängningar med en bristande central blåshämning som ger små eller stora läckagemängder. I den här gruppen kan det också handla om sen mognad av de system som styr hämningen av blåsan eller att barnet har svårigheter att tolka de signaler som blåsan ger. Förstoppning är nära kopplat till överaktiv blåsa.

Uppskjuten miktion

Det kan handla om en felinlärning eller att barnet har lagt sig till med blåsstörande rutiner. Blåsstörande rutiner kan exempelvis vara uppskjutande av miktion eller gleskissning, det vill säga att barnet inte går regelbundet på toaletten trots behov. Blåsfunktionen är intakt men miktionsfrekvensen ligger ofta under tre gånger per dag med förhållandevis stora volymer. Läckagen blir ofta större och barnet uppvisar fysiska manövrar som att trippa på tå, korsa benen, eller sätta sig på huk i upprepade försök att häva trängningar. Ovanan att alltid försöka hålla emot en trängning kan bidra till utvecklingen av en dysfunktionell eller dyskoordinerad blåstömning.

Dysfunktionell miktion

Dyskoordinerad miktion hos neurologiskt friska barn innebär att tömningsfasen är störd och kan förekomma både med och utan föregående urinträngning. Barnet kniper med sfinktern samtidigt som urinblåsan töms och resulterar i svårigheter att tömma blåsan. Det leder ofta till att barnet behöver krystkissa med ett oregelbundet urinflöde. Urinen kommer då i stötar och lämnar ofta urin kvar i blåsan efter tömning med ökad risk för urinvägsinfektion.

Om urinblåsan övertänjs för att barnet inte uppfattar trängningar och tömmer blåsan för sällan, börjar blåsmuskeln fungera dåligt under tömningsfasen med begränsad kontraktionsförmåga. Det benämner man i stället som underaktiv urinblåsa vilket kräver krystning eller tryck med handen över blåsan för att kunna starta eller slutföra en urintömning. Urinflödet hos dessa barn är fraktionerad då urinen kommer som i små portioner. Tillståndet diagnostiseras med avancerad urodynamisk undersökning.

Övriga

Förstoppning är en annan viktig faktor som alltid behöver uteslutas som enskild eller bidragande orsak till urininkontinens hos barn där tarmens mekaniska påverkan på urinblåsan är avgörande. Till den funktionella gruppen räknas också de psykosociala aspekterna som kan påverka blåsfunktionen negativt, exempelvis att skoltoaletter inte lever upp till standard, eller otrygga barn som lever i grader av omsorgssvikt. Olika typer av övergrepp kan också övervägas som orsak till besvären. En koppling mellan blåsdysfunktion och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som ADHD har påvisats.

2. Organiska blåsfunktionsrubbningar

De organiska orsakerna delas upp i anatomiska, strukturella och neurologiska.

Anatomiska orsaker

Uretravalvel

Uretravalvel är ett medfött slemhinneveck i bakre delen av urinröret hos pojkar och som vanligtvis upptäcks i samband med en urinvägsinfektion alternativt vid utredning av hydronefros prenatalt. Vid blåstömning utgör valveln ett hinder i urinröret som försvårar blåstömningen och ger upphov till inkontinens.

Hypospadi

Hypospadi är ett samlingsnamn för medfödda missbildningar där utvecklingen av penis och urinrör avstannat tidigt i fosterutvecklingen. Urinrörsmynningens lokalisation beror på när i fosterutvecklingen missbildningen uppstått. Det är den vanligaste av alla missbildningar av urinröret. Hypospadi påverkar i allmänhet inte blåsfunktionen och opereras helst under pojkens andra levnadsår.

Ektopisk mynnande uretär

Ektopisk uretär innebär att barnet föds med tre urinledare. Den extra urinledaren utgår från en njure där två njurbäcken och två uretärer har bildats och kan hos flickor mynna i vagina eller vulva och medföra ständigt droppläckage. Hos pojkar mynnar den ektopiska uretären alltid ovanför sfinktern och ger därför ingen inkontinens.

Blåsextrofi

Blåsextrofi är en ovanlig missbildning som uppstår i fosterstadiet med en ofullständig slutning av nedre delen av bukväggen samt bäckenringen. Urinblåsan ligger som en öppen platta och är kombinerad med epispadi, det vill säga att urinröret inte är slutet och att sfinkterfunktionen är defekt. Blåsextrofi åtgärdas i nyföddhetsperioden genom att blåsan och ofta bäckenringen sluts kirurgiskt.

Strukturella orsaker

Uretrovaginal reflux

Uretrovaginal reflux är en orsak till daginkontinens hos flickor. Läckaget sker vanligen inom tio minuter efter miktion och beror på att urin rinner upp i vagina i samband med blåstömning och töms sedan ut i underkläderna efter att hon rest sig upp. Detta är vanligast hos prepubertala flickor och försvinner oftast spontant senast vid puberteten. Läckagen kan motverkas genom att sitta framåtlutad vid miktion så att urinstrålen blir nedåtriktad, samt noggrann torkteknik med tryck mot mellangården för att pressa ut kvarvarande urin.

Syneki

Syneki kan vara en förklaring till urininkontinens hos den lilla flickan där en sammanlödning av de inre blygdläpparna kan täcka urinrörsmynningen med lokal irritation eller försvårad tömning som följd. Synekti kräver oftast ingen åtgärd och växer bort av sig själv. Vid grava besvär kan behandling ges med lokalt östrogen.

Neurologiska orsaker

Neurogen blåsfunktionsrubbning

Den vanligaste medfödda orsaken till neurogen blåsfunktionsrubbning är ryggmärgsbråck, men även andra ryggmärgsmissbildningar kan ge motsvarande neurogena störning. Cerebral pares är det vanligaste förvärvade tillståndet med neurogen blåsrubbning som följd, men även trauma, tumörer eller infektioner som drabbar hjärnan eller ryggmärgen kan orsaka störningar av blåsans nervkontroll hos barn. Symtom är över- eller underaktiv sfinkter respektive blåsmuskel vilket resulterar i blåsmuskel-sfinkterdyssynergi. Det innebär att man kan ha en överaktiv urinblåsa med eller utan läckage så väl som tömningssvårigheter med risk för höga tryck i blåsmuskeln vilket kan ge njurskador. Barnet ska handläggas hos specialist och behandlingen är i många fall självkateterisering (RIK).

3. Skrattinkontinens

Skrattinkontinens är en godartad men svårbehandlad inkontinenstyp. Vanligtvis orsakas den av en överaktivitet i blåsan där blåsmuskeln triggas till läckage på grund av ökat buktryck i samband med skratt och minskad koncentration. En vanlig period för besvären är under eller strax efter puberteten och är vanligast hos flickor.

4. Enures, sängvätning

Enures definieras som ofrivillig urinavgång under sömn och som inträffar minst två gånger per vecka hos barn över fem års ålder. Det innebär att barnet inte vaknar när hen behöver kissa och att blåsan tömmer sig fullständigt under sömn. Enures förekommer hos cirka fem till tio procent av barn i lågstadiet och hos cirka tre procent av tonåringar. Enures är ofta ärftligt där en eller båda föräldrar har haft samma problem.

Enures delas upp i

• primär enures där barnet aldrig varit pålitligt torr
• sekundär enures där barnet tidigare haft en period på minst sex månader som varit torr
• monosymtomatisk enures: enures utan blåsdysfunktion, det vill säga endast nattproblem
• nonmonosymtomatisk enures: enures med blåsdysfunktion, det vill säga nattproblem i kombination med daginkontinens, trängningar, tömningsbesvär eller avvikande miktionsfrekvens dagtid.

Uppdelningen kan vägleda vilken behandling som lämpar sig för det enskilda barnet och i vilken ordning de ska erbjudas.  

Orsaker till enures

Den bakomliggande orsaken till enures är inte helt klarlagd men kombinationer av nattlig polyuri, nattlig överaktivitet i blåsan och/eller höga väckningströsklar orsakar tillståndet. En liten andel kan orsakas av andningshinder med snarkningar eller andningsuppehåll nattetid.

Nattlig polyuri

Stora urinmängder kan bero på en nedsatt förmåga att koncentrera urinen, vilket i sin tur beror på otillräcklig insöndring av antidiuretiskt hormon (ADH) vasopressin. För många barn med enures ökar inte ADH-produktionen i lika stor utsträckning nattetid vilket innebär att njurarna producerar mer urin än vad som får plats i blåsan och barnet vaknar inte utan kissar i sömnen. Även intaget av vätska före sänggåendet påverkar urinproduktionen.

Nattlig överaktivitet

En överaktiv blåsa med nedsatt blåskapacitet kan även orsaka sängvätning. Denna form av urininkontinens kan i många fall tränas bort med hjälp av regelbundna blåstömningar, men kvarstår i någon form hos cirka en procent av den vuxna befolkningen. Vid två till fyra års ålder, då barnet blivit torrt på dagen, sker en fördubbling av blåskapaciteten. Detta har stor betydelse för möjligheten att kunna sova en hel natt utan att behöva gå på toaletten.

Hög väckningströskel

Barn med enures tenderar att sova mycket djupt och vaknar inte vid miktionsbehov. Föräldrar vittnar också om att barnen är svårväckta.

Utredningen syftar till att hitta eller utesluta bakomliggande mer allvarliga orsaker till urininkontinensen. En grundlig anamnes och fysisk undersökning är grundpelarna i diagnostiken för urininkontinens hos barn och ungdomar med tillägg av urinprov och bedömning av tillväxtkurva. Anamnesstöd finns att hämta på webbplatsen för det nationella nätverket för blås- och tarmdysfunktion (Nikola). Länk till webbplatsen finns på sidan Relaterad information.

De flesta barn som söker hjälp för blåsdysfunktion behöver bara genomgå den basala utredning som görs inom barnhälsovården, primärvård eller motsvarande. Om misstanke finns om allvarligare bakomliggande tillstånd i urinvägar eller nervsystem sker den fortsatta utredningen på specialistklinik.

Anamnes

En bra strukturerad miktionsanamnes bör innehålla frågor vilkas svar kan indikera vilken typ av problem som föreligger; om det är reservoarfunktionen som är dålig eller om det finns tömningsproblem. Det är viktigt att rikta sig till barnet och prata direkt med barnet under anamnestagandet och att bekräfta framkomna fakta med vårdnadshavarna.

Miktionslistor, eller "kissdagbok" i vardagligt tal, är ett viktigt verktyg att använda i samband med anamnestagning. Inför besöket bör familjen fylla i en till tre dagars miktionslista inklusive dryckesmängder för en av dagarna samt tarmdagbok för en vecka. Det visar objektiva anamnesfynd och ger ett utgångsläge på allvarlighetsgrad och indikerar hur behandlingen ska starta.

Områden som anamnes bör täcka:

Miktionsanamnes

Område	Frågor
Allmänt	Medicinsk historia för barn och familj gällande nefro-urologiska sjukdomar och eventuella andra relaterade problem. Dryckesintag?
Kissvanor	Hur ser miktionsfrekvensen ut? Hur ter sig urinstrålen? Finns det några startsvårigheter? Förekommer krystbeteende? Förekommer efterdropp? Förekommer smärta och/eller sveda? Finns känsla av ofullständig tömning?
Läckage	När sker läckagen? Är läckagen före eller efter miktion? Hur stor mängd urin läcker det? Hur är läckagens frekvens? Hur länge har problemet pågått? Förekommer läckage både dag och natt eller bara det ena? Var det en onormal debutålder för urinläckage?
Trängningar	Föregås läckagen av trängningar? Förekommer trängningsmotverkande beteenden? Går trängningar att avleda? Förekommer trängningar utan läckage?
Magen	Hur ser avföringsvanorna ut? Förekommer förstoppning? Förekommer avföringsinkontinens? Hur är avföringsfrekvensen?
Infektioner	Vilka infektionssymtom finns (lukt, sveda, läckage)? Är infektionerna återkommande?
Sömn	Snarkar barnet? Förekommer andningsuppehåll? Sover barnet djupt? Är barnet trött dagtid? Är barnet mörkrädd och vågar inte gå till toaletten nattetid?
Mognad	Finns beteendestörningar eller koncentrationssvårigheter? Finns undvikandebeteenden? Finns problem med sociala interaktioner?
Pubertet	Menstruation? Sexuellt aktiv? Tillväxtkurva?
Psykologi	Är urininkontinensen (dag eller natt) ett stort problem för barnet? Begränsar inkontinensen barnets aktiviteter? Föranleder eventuella läckage social utsatthet?
Åtgärder	Vad har man provat hittills och med vilket resultat? Finns särskilda knep i familjen - vätskerestriktioner, påminnelser etc.?

Fysisk undersökning

Den fysiska undersökningen bör omfatta

• somatiskt status
• enkelt neurologstatus
• inspektion av urinrörsmynning och övrigt underliv för att utesluta avvikelser
• rektumpalpation vid behov om misstanke om förstoppning
• blodtrycksmätning
• urinprov (urinstatus) inklusive nitrittest
• eventuellt urinodling om positivt nitrittest
• kontroll av urinflöde om möjligt, inklusive resturinkontroll. 

Differentialdiagnoser

Hos barn och ungdomar med urininkontinens är det vanligt med andra samtidiga symtom eller diagnoser. Några av de vanliga är förstoppning, urinvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri, vesikouretral reflux, neuropsykiatriska diagnoser, intellektuell funktionsnedsättning, sömnrubbningar och fetma.

Diagnoser som bör uteslutas är

• diabetes mellitus
• urinvägsinfektion
• njursjukdom
• urinvägsmissbildningar
• neurologisk sjukdom
• sexuellt övergrepp.

Utredning av enures

Det räcker oftast med en djupare anamnes och provtagning med urinsticka för att kunna diagnostisera enures. Om anamnesen inte visar några varningstecken behövs vanligtvis inte någon kompletterande fysisk undersökning då den oftast ändå är normal. Det viktiga är att ta reda på om det är en isolerad nattväta eller om det också föreligger dagproblem så att rätt behandling kan erbjudas.

Behandlingen bygger till stor del på basal blåsträning med regelbundna vanor när det gäller mat och sömn, samt kunskap om hur dryck och toalettbesök hör ihop. Barn behöver i stor utsträckning stöttning från vårdnadshavare så uppmuntra därför föräldrar att bli delaktiga. De behöver skapa förutsättningar för barnet både i förskola, skola och hemmiljö att kunna genomföra behandlingen och implementera de nya vanor som föreslås. Det har stor betydelse för behandlingsresultatet att också barnet är intresserat och delaktig i planeringen.

Behandling av enures

Behandlingen består av två huvudsakliga metoder vilka är alarmbehandling och farmakologisk behandling. Om det första alternativet av behandling inte fungerat bör det andra behandlingsalternativet provas, och tvärt om, därefter en kombination av båda. Vilken metod man börjar med kan vara upp till barn och förälder, men styrs även av misstanken om det föreligger en överaktivitet i blåsan eller inte, om det är stora nattliga urinvolymer eller om det förekommer daginkontinens samtidigt. Traditionellt har man behandlat dagproblem först, men det finns inget som hindrar att behandla både dag och natt samtidigt om familjen så önskar.

Alarmbehandling

Det finns många olika fabrikat och varianter på larm, men grundprincipen bygger på en apparat som ger en stark sensorisk signal, ofta ljud, i direkt anknytning till urinläckaget för att ändra barnets uppvaknandemönster. På det viset lär sig barnet efter en tid att sova ”ytligare” och därigenom vakna av sig själv, knipa och gå upp och kissa färdigt eller parera ohämmade trängningar och sedan sova vidare. Larmet bör inte utlösas mer än en gång per natt för att inte trötta ut barnet för mycket. Alarmbehandling följs upp telefonledes efter två veckor och fortgår tills barnet haft två torra veckor i rad.  Vid utebliven effekt avbryts behandlingen efter fyra till sex veckor, men kan med fördel provas igen vid ett senare tillfälle eftersom det då kan fungera trots att det inte gjorde det den första gången.

Farmakologisk behandling

Behandling sker med det antidiuretiska preparatet desmopressin som minskar urinproduktionen och koncentrerar urinen.  Medicinen bör tas 30–45 minuter före sista blåstömningen för natten. För att undvika att vätska samlas i kroppen bör barnet hålla igen på drickandet 1 timme före till 8 timmar efter att medicinen tagits. Vid god effekt fortsätter behandlingen i tre månader och därefter kan försök göras att halvera dosen. Fungerar det inte återgår man till den tidigare dosen. Vid utebliven effekt avslutas behandlingen. I de fall behandlingen med desmopressin och larm inte har effekt bör barnet remitteras till specialistvård för att komma vidare i behandlingstrappan med tillägg av antikolinerga läkemedel.

Svenska Enuresakademin (SEA) är en expertsammanslutning för frågor som rör enures och andra problem kopplade till kontinens och urinvägar hos barn och ungdomar.  SEA bistår gärna med råd och synpunkter och har därför publicerat informationsblad som rådgivande dokument med exempelvis doseringsförslag på sin webbplats. Länk till SEA finns på sidan Relaterad information.

Basal blåsträning

Basal blåsträning handlar om allmänna goda råd och stöttning till vårdnadshavare att vägleda sina barn och ungdomar till förbättrade blåsvanor.

Det innefattar:

• Undervisning och information om hur njurar, urinblåsa och tarm fungerar och samverkar. Bör ges på ett barnanpassat sätt. Syftet är att barnet ska lära sig att tolka signaler från blåsa och tarm och att viljemässigt kontrollera sina tömningar.
• Schemalagda regelbundna rutiner för toalettbesök som är anpassade till barnets vardag. En rekommendation är att det inte bör gå mer än 3–4 timmar mellan varje miktion under det vakna dygnet, men många barn med blåsdysfunktion kan behöva kissa oftare än så. Man kan få en uppfattning om lämplig frekvens från utredningens registrering av urin- och läckagemängder. Med regelbunden blåsträning får barnet träna att själv initiera blåstömning utan föregående trängning och att lära sig kissa kontrollerat före ett eventuellt läckage.
• Funktionell sittställning på toaletten för att underlätta blåstömningen och bäckenbottens avslappning. Det innebär att sitta lätt framåtböjd med ordentligt stöd för låren och fötterna. För den korte kan det lösas med en pall under fötterna så att inte benen dinglar och gör det svårt att slappna av i bäckenbotten. Benen bör vara lätt särade och byxorna neddragna nedanför knäna. Skapa ett lugn kring toalettbesöket och fokus på uppgiften för att ytterligare optimera blåstömningen.
• Förstoppning utesluts eller behandlas med bulkmedel och vid behov lavemang.

Ett enkelt men viktigt tips till föräldrar och vuxna är att sluta fråga barnet om hen är kissnödig eller om hen behöver gå till toaletten när påminnelsen om toalettbesök egentligen är tvingande. Säg i stället till barnet att det är dags att prova att kissa för att blåsträningsschemat säger så. På det sättet får inte barnet chans att hävda att hen inte är kissnödig eller att hen inte behöver gå till toaletten, och den vuxne behöver inte ”köra över” barnets eventuella nekande. Barnet behöver också få träna sitt självbestämmande i samband med toalettbesök. Att som vuxen respektera barnets svar med hjälp av klok kommunikation är ett sätt att stödja den utvecklingen.

Kompletterande behandling

Om effekten inte är tillfredställande efter 8–12 veckors blåsträning finns ytterligare behandlingsalternativ i form av till exempel tillägg av blåslugnande läkemedel, elektronervstimulering eller biofeedback. Dessa behandlingsformer erbjuds efter fördjupad utredning på barnspecialistklinik.

Daginkontinens

Om daginkontinens förekommer bör barnet eller ungdomen remitteras till specialistsjukvård för barn i händelse av

• misstanke om bakomliggande sjukdom
• samtidiga recidiverande urinvägsinfektioner
• daginkontinens hos barn från sex års ålder som inte blivit hjälpta av livsstilsråd och basal blåsträning samt provbehandlats med makrogol för magen.

Enures

Om enures förekommer bör barnet eller ungdomen remitteras till specialistsjukvård för barn i händelse av 

• misstanke om bakomliggande sjukdom
• onormala dryckesmängder
• debut i ”fel” ålder
• bristande tillväxt
• barn från sex års ålder som har kvarstående enures trots adekvat genomförd behandling med enureslarm och desmopressin.