Blåssköljning vid hematuri

Manuell blåssköljning

Blåssköljning ska inte ingå som en rutinmässig del av katetervården utan endast utföras om patienten har grumlig och tjockflytande urin, hematuri, läckage bredvid katetern eller vid stopp i katetern. Blåssköljning i syfte att rengöra blåsan bör planeras i samråd med läkare. 

Läs mer om blåssköljning i Vårdhandbokens texter om kateterisering av urinblåsan.

Genom aktiv aspiration av spolvätskan kan de koagel som finns i urinen och urinblåsan sugas ut. Om risken för blåstamponad är påtaglig sker första inspolningen med försiktighet eftersom vätskan kanske inte går att aspirera ut. 

• Om patienten har hematuri kan bedömningsverktyg för hematurigrad också behövas.
• Vid koagelbildande hematuri bör kateterns grovlek vara 20 Ch eller grövre och hårdare. Det senare är viktigt för att katetern inte ska kollabera vid aspiration. 
• Vid koagelbildande hematuri rekommenderas att aspirera hälften av den inspolade vätskan.
• Upprepa proceduren tills returvätskan är klar eller motsvarar hematurigrad 1, enligt tabell "Gradering av makroskopisk hematuri", i texten Observation av hematurigrad.

Kontinuerlig blåssköljning med spoldropp

Kontinuerligt spoldropp bör utföras i samråd med läkare och rekommenderas efter att urinblåsan renspolats från koagler vid hematurigrad 3-5 och koagelbildande hematuri, samt efter viss transuretral kirurgi. Vid kontinuerlig spoldroppsbehandling spolas vätska, vanligen fysiologisk koksaltlösning, in i urinblåsan via en tunn kanal i en trevägskateter. Spoldroppets syfte är genomsköljning av urinblåsan för att föra ut koagel som annars riskerar att förbli kvar i urinblåsan och bilda en blåstamponad. Det är en fördel om koaglen kan spolas ut för att påskynda att hematurin upphör. Inspolad och utspolad vätska mäts och registreras i ett spolbalansprotokoll (se pdf nedan). Spolbalans är lika med inspolad vätska minus den uttömda vätskan (bestående av spolvätska plus urin). Den uttömda volymen vätska ska vara större än den inspolade.

Exempel_spolbalansprotokoll_Vårdhandboken_2023.pdf

Material:

• 3-vägskateter specialkateter (se tabell i texten Åtgärder).
• Spoldroppsaggregat.
• Spolvätska (vanligen Natriumklorid 9 mg/mL, 3000 mL/spolpåse).
• Uppsamlingspåse för spoldropp (cirka 4000 mL).
• Hygienunderlägg.
• Spolbalansprotokoll (pdf).

Tillvägagångssätt spoldroppsbehandling 

Starta spoldroppsbehandling:

• Koppla spoldroppsaggregat till spolvätska (vanligen Natriumklorid 9 mg/mL, 3000 mL/spoldroppåse) och fyll droppslangen med vätska.
• Koppla spoldroppsaggregatets koppling till spolkanalen på katetern.
• Koppla uppsamlingspåse till avsedd koppling på katetern. Observera att om spoldroppspåse som innehåller tre liter kopplas bör uppsamlingspåsen rymma fyra liter.
• Det är viktigt att urinpåsen befinner sig nedanför urinblåsans nivå för att minska risken för stopp i katetern.
• Starta spoldroppet genom att öppna droppkammaren och låt spolvätskan till att börja med rinna in i rask takt. 
• Kontrollera att spolvätskan rinner ut genom att kontrollera flöde i urinuppsamlingspåsen. Övervaka att återflöde sker i ungefär samma takt som inflödet.
• Justera dropptakten då hematurigraden motsvarar cirka 2 enligt bedömningsverktyget och flödet är jämnt. 

Under spoldroppsbehandling:

• Patient med pågående spoldroppsbehandling bör observeras extra. Instruera patienten att säga till vid symtom på kissnödighet eller smärta över urinblåsan. Om patienten känner sig kissnödig under behandlingen bör spoldroppet stängas av tills det säkerställts att återflödet i katetern inte är påverkat. Överväg manuell handspolning vid misstanke om stopp. 
• Vid koagelbildning och misstanke om försämrat återflöde i spoldroppet bör manuell handspolning komplettera kontinuerlig spoldroppsbehandling. Efter manuell handspolning bör (enligt ovan) spoldroppet åter kopplas. Vid handspolning via 3-vägskateter används kopplingen för utflöde. Kopplingen för inflöde proppas. Schematisk bild på 3-vägskateter (hematurikateter) finns på sidan Hematurikateter.
• Behållare med spolvätska byts så fort den tagit slut till ny behållare så länge som behandlingen ska pågå.
• I samband med att behållaren byts töms uppsamlingspåsens innehåll.
• Inspolad och utspolad vätska mäts och registreras i ett spolbalansprotokoll (se pdf ovan). Spolbalans är lika med inspolad vätska minus den uttömda vätskan (bestående av spolvätska plus urin). Den uttömda vätskan ska vara större än den inspolade.
• Pågår spoldroppsbehandlingen i mer än 24 timmar bör spoldroppsaggregat och uppsamlingspåse bytas.
• Vid transfusionskrävande blödning kan patienten behöva förberedas för eventuell  blåsevakuering med koagulation.

Avsluta spoldroppsbehandling:

• Då spolvätskans hematurigrad motsvarar 2 eller mindre vid långsamt droppande spoltakt kan spoldroppet stängas av på prov. Om blödningen åter tilltar kan spoldroppsbehandlingen åter startas. Om hematurigraden fortsatt är mindre än 2 trots att spoldroppet är avstängt kan spoldroppsbehandlingen avslutas om inte annat är ordinerat. 
• Observera att en hematurikateter (20 Ch eller grövre) bör avlägsnas eller bytas så fort som möjligt eftersom den grova katetern kan förhindra urinrörets naturliga återfuktning, orsaka urinrörsirritationer och vävnadsskador.

Kateterdrag som komplement till spoldroppsbehandling 

Vid massiv hematuri hos män kan kateterdrag ordineras av läkare. Draget åstadkoms genom att tyngd i form av plastflaska fylld med ordinerad mängd vatten fästes på katetern, se nedan i punktlista Gör så här. Syftet med behandlingen är att åstadkomma en kompression om den misstänkta blödningskällan är prostatakörteln eller platsen för prostata om adenomenukleation utförts (en operation då prostatakapseln öppnas och prostatavävnad avlägsnas). Vid massiv hematuri kan kateterdrag ordineras tillsammans med spoldroppsbehandling om endast spoldroppsbehandling inte ger tillfredsställande resultat. 

Indikation

Män med massiv hematuri med spoldroppsretur motsvarande hematurigrad 4.

Kontraindikation

Misstänkt eller bekräftad sfinkterskada samt efter radikal prostataektomi. Iaktta en ökad försiktighet vid nedsatt känsel i urinblåsa exempelvis vid ryggmärgsskada, medvetandesänkning eller pågående behandling med epidural anestesi (EDA). Observera att avsaknad av känsel kan medföra att vävnadsskada förbises. 

Kateterdrag som komplement till spoldroppsbehandling ordineras av läkare. 

Ordinationen bör innefatta:

• Tyngd på draget, det vill säga den mängd vätska som draget ska innehålla. Ofta 500 mL vatten/vätska (= 5 hg).
• Tidsintervall/hur många minuter åt gången som draget ska sitta. Ofta 60-120 minuter. Därefter pausas draget i lika långt tidsintervall. 

Vid fortsatt blödning kan intervallerna med omväxlande kateterdrag, omväxlande paus/vila upprepas flera gånger. 

Exempel: 60 minuter drag, 60 minuter paus/vila från draget. Om fortsatt blödning kan draget åter kopplas i 70 minuter med efterföljande paus/vila i 70 minuter etc.

Kontrollera tillverkarens rekommendation om volym för fyllnad av kateterballong. 

Gör så här:

1. Kontrollera kateterballongen genom att tömma och återfylla. Kateterballongen bör fyllas med tillverkarens högsta rekommenderade mängd, gärna 50 mL. 
2. Knyt ett cirka 1,5–2 meter långt bomullsband kring katetern (mellan patient och kateterns delningsställe).
3. Fyll en plastflaska med ordinerad mängd vatten. Knyt andra ändan av bomullsbandet om flaskan. Använd exempelvis en flaska för Natriumkloridlösning.
4. Häng flaskan över sänggaveln som nu åstadkommer ett drag på katetern. Det är viktigt att kontrollera flödet från spoldroppet under pågående kateterdrag.
5. När behandlingen är avslutad tas bomullsbandet bort och flaskan avlägsnas.

Ordination

Läkare: Indikation och mål med behandling bör ingå i ordinationen. 

Sjuksköterska/undersköterska dokumenterar utförd ordination. Observera särskilt beslut om:

• Mängd vätska som draget består av. 
• Tidpunkt för påbörjat kateterdrag.
  
• Tidpunkt för avslutat kateterdrag.
  
• Om kateterdrag kan upprepas, dokumenteras tider i alla intervall.
  
• Behandlingens mål av hematurigrad.

Observationer vid behandling med kateterdrag

• Smärta och obehag kan tyda på syrebrist i vävnaden orsakat av draget på kateterkuffen. 
• Vid kraftig smärta och/eller obehag ska man utesluta blåstamponad av koagler. Se avsnittet om Massiv hematuri - makroskopisk hematurigrad 3-5 A och B på sidan Åtgärder.