Hudbedömning
En hudbedömning ska ske inom ett par timmar (men inte senare än 8 timmar), efter ankomst eller i början av en vårdperiod oavsett om personen är på en vårdinrättning eller vårdas i det egna hemmet.
Hudbedömning av hela kroppen
Genomför en hudbedömning från "huvud till tå" med speciellt fokus på utskjutande benpartier där ben ligger nära huden så som korsben/sakrum, sittbensknölar, höftbenskam och hälar. Det är också viktigt att bedöma hudområden där vävnad utsätts för tryck av medicinteknisk utrustning, till exempel på näsvingarna när patienten har sond eller på underläppen när patienten är intuberad. Bedömningen upprepas dagligen på personer med risk för trycksår.
Se illustrationer på riskområden för trycksår på sidan Översikt.
Metod för fingertrycktest
Använd fingertrycktest-metoden för att urskilja om hudrodnaden bleknar vid tryck eller inte. Det är också viktigt att ha kunskap om att kunna urskilja tryckskada på melaninrik hud (mörk hud) där rodnad inte framträder lika tydligt och i vissa fall inte alls. Bedömning av rodnad på melaninrik hud kan uppfattas som mörkare, lila- eller gråfärgat område jämfört med omgivande hud.
Palpera och observera
Vid avsaknad av hudförändring, palpera (känn på huden), observera temperaturskillnader, konsistensskillnader (fastare/mjukare än omkringliggande hud) samt smärta över tryckutsatt område. En kunskap och djupare förståelse om olika personers hudtoner är viktig för att säkerställa att diagnostiseringen av trycksår blir korrekt och effektiv oavsett variationer i hudpigmentering.
Differentialdiagnos
Inkontinens-associerad dermatit (IAD) kan vara differentialdiagnos till trycksår. IAD-skador skiljer sig främst från trycksår genom lokalisation och form. Spricka mellan klinkorna, ytliga småsår eller spegelsår på klinkorna talar för att det är IAD och inte trycksår.
Fuktskador delas in i två kategorier enligt GLOBIAD. Se länk på sidan Relaterad information.
Dokumentera
Resultat av hudbedömning ska dokumenteras, såväl intakt hudkostym som eventuella identifierade trycksår. För en bedömning av svårighetsgraden av ett trycksår klassificeras trycksår enligt nedan klassifikationssystem (EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019):
- Trycksår kategori 1: Hudrodnad som inte bleknar vid tryck
- Trycksår kategori 2: Delhudsskada
- Trycksår kategori 3: Fullhudsskada
- Trycksår kategori 4: Djup fullhudsskada
- Icke klassificerbart trycksår: sårdjup okänt
- Misstänkt djup hudskada: sårdjup okänt
Trycksårskort
Sårsjuksköterskor i Sverige (SSIS) har under 2024 publicerat ett uppdaterat trycksårskort att ha i fickan. Kortet kallas Nollvision Trycksår och innehåller bilder och förklarande text till både ljus och melaninrik hud.
Länk till trycksårskortet finns på sidan Relaterad information.
Trycksår kategori 1: Hudrodnad som inte bleknar vid tryck
Intakt hud med rodnad på ett avgränsat område, vanligtvis över benutskott, som inte bleknar vid tryck. På person med melaninrik hud framträder inte rodnad lika tydligt, och i vissa fall inte alls. Trycksår kategori 1 kan därför vara svårt att upptäcka hos personer med melaninrik hud. Området kan vara smärtsamt, fast, mjukt, varmare eller kallare än annan hud.
Trycksår kategori 2: Delhudsskada
Delhudsskada visar sig som ett ytligt öppet sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Det kan också vara en intakt eller öppen/sprucken serumfylld blåsa. Visar sig som ett blankt eller torrt ytligt sår utan fibrinbeläggning eller ytligt hematom.
Denna kategori ska inte användas för att beskriva hudfliksskada, hudskador efter häfta, inkontinens-associerad dermatit (IAD) eller maceration.
Trycksår kategori 3: Fullhudsskada
Subkutant fett är synligt men ben, sena och/eller muskel syns inte. Fibrinbeläggning kan vara synlig men döljer inte skadans djup. Kan inkludera underminering eller fistlar.
Djupet av ett trycksår kategori 3 varierar beroende på anatomisk lokalisation. Näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler saknar subkutan fettvävnad och trycksår kategori 3 kan vara ytliga på dessa lokalisationer. Motsatsen gäller för områden med riklig subkutan fettvävnad där djupa trycksår kategori 3 kan utvecklas. Ben och senor är inte synliga eller palpabla.
Trycksår kategori 4: Djup fullhudsskada
Djup fullhudsskada som involverar ben, sena eller muskel. Fibrin eller nekros kan synas. Ofta förekommer underminering och fistlar.
Djupet av trycksår kategori 4 varierar med anatomisk lokalisation. Exempelvis saknas subkutan fettvävnad på näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler och sår på dessa lokalisationer kan vara ytliga.
Trycksår kategori 4 kan involvera muskler och stödjevävnad (till exempel fascia, sena, ledkapsel), vilket gör det sannolikt att osteomyelit och osteit uppstår. Blottade ben och muskler är synliga eller direkt palpabla.
Icke klassificerbart trycksår: sårdjup okänt
Fullhudsskada där sårbotten är täckt av fibrinbeläggning (gul, gulbrun, grön eller brun) och/eller nekros (gulbrun, brun eller svart). Det är inte möjligt att avgöra djupet förrän tillräckligt med nekros och/eller fibrin har tagits bort.
Stabil (torr, fast, intakt utan rödhet eller fluktuation) sårskorpa på hälarna fungerar som kroppens naturliga (biologiska) ”plåster” och ska inte avlägsnas.
Misstänkt djup hudskada: sårdjup okänt
Lila eller rödbrunt lokaliserat område med missfärgad intakt hud eller blodfylld blåsa som uppstått på grund av tryck, och/eller skjuv som medfört skada på underliggande vävnad. Området kan upplevas smärtsamt, hårt, mjukt, varmare, och kallare vid jämförelse av intilliggande hud.
Djup vävnadsskada kan vara svår att upptäcka på individer med melaninrik hud (mörk hud). Känn och jämför med omgivande hud. Såret kan utvecklas vidare och döljas av en tunn nekros. Utvecklingen kan gå fort och involvera ytterligare vävnadslager trots optimal behandling.
Omläggningsmetod och lokal sårbehandling
Omläggningsmetoden måste anpassas efter trycksårets utseende, lokalisation och kunskapen hos den som genomför sårbehandlingen. Fortsatta förebyggande åtgärder måste genomföras för att trycksåret ska kunna läka.
För lokal sårbehandling av trycksår hänvisas till avsnittet om sårbehandling i Vårdhandboken.