Fotsår hos personer med diabetes

Långvarig diabetes kan leda till allvarliga fotproblem, som svårläkta fotsår, infektioner och fotdeformiteter. För patienten kan det innebära akut risk för allvarlig skada, stort lidande samt nedsättning av livskvalitet. En framgångsrik behandling av allvarliga fotproblem förutsätter noggrann undersökning av foten, inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning och optimal glukoskontroll samt patientutbildning om egenvård [15-17].

Risk att utveckla svårläkta sår

Personer med diabetes har stor risk att utveckla svårläkta trycksår på fötterna, framförallt på tår, hälar och malleoler. Förebyggande åtgärder ska alltid sättas in.

God behandling av diabetessjukdomen är den grundläggande delen i att förebygga sår på fötterna.

Detta bör inkluderas i dialog med patienten:

Hälsosamtal om goda levnadsvanor som kan stabilisera blodglukos, förbättra blodcirkulation, ge förbättrad metabol kontroll och bland annat förebygga uppkomst av fotsår. Länk till vårdprogram ohälsosamma levnadsvanor finns på sidan Relaterad information.
Genomgång med patienten om hur hen på bästa sätt tar hand om och undersöker sina fötter för att förebygga och upptäcka skador. Detta ska utföras dagligen av patienten själv, anhörig eller vårdpersonal. Patienten behöver vara välinformerad om sin sjukdom och ha kunskap om värdet av god egenvård av fötter. Informations- och utbildningsansvar innefattar flera yrkeskategorier kring patienten. Informationen måste vara återkommande och kan, beroende på graden av fotproblem, vara olika.
Hen har ett eget ansvar att tillgodose basal fotvård och egenvårda sina fötter.
Vikten av att använda bra skor. Skorna ska vara bekväma och gärna med hälkappa som ger stöd åt hela foten. Skorna ska aldrig gås in utan passa från dag ett. Behov av både inneskor och uteskor. En person med nedsatt känsel i fötterna ska aldrig gå barfota. Ibland behövs ortopediska skor. Läkaren kan skriva remiss till ortopedteknik för ortopediska skor eller behandlingsskor.
Uppmaning att söka vård omedelbart om hen skulle få minsta tecken till sår på fötterna [15-17].

Sår på fötter hos personer med diabetes

Personer som har diabetes och fotsår har oftast en kombination av neuropatiska sår och ischemiska sår relaterat till sin grundsjukdom.

Neuropatiska sår

Patienten får sämre känsel i fötterna och ibland är känseln så nedsatt att hen inte känner något alls. Detta kan innebära att hen exempelvis kan få ett trauma på foten och inte känna det. Ofta kombinerat med ischemi.

Neuropatiska sår är oftast utstansade och har underminerade kanter (fickbildning vid sårkanten). Såren är ofta relaterade till felställningar, sprickbildningar, nötning eller att personen haft något i skon eller har trampat på något.

Lokalisation: Framfoten, i anslutning till sprickbildning eller vid/på en förhårdnad [6,16,17].

Ischemiska sår

Ischemitecken på foten förutom sår, se arteriella sår. Ofta kombinerat med neuropati.

Lokalisation: Tår, laterala fotranden, hälar.

Vanligt status hos dessa personer:

Nedsatt sensibilitet i foten
Oftast ingen smärta
Ofta varm och torr fot
Ofta sår på tryckställen

Vid uttalade ödem görs venös kärlundersökning [6,16,17].

Fotundersökning

Personer med diabetes bör erbjudas årlig fotundersökning inklusive ankel/arm index på vårdcentralen. Det finns risk för "falska" höga värden på grund av stela kärl. Vid misstanke om detta rekommenderas istället tåtrycksmätning.

Kommunal hälso- och sjukvård bör säkerställa att personer med diabetes regelbundet får sina fötter kontrollerade inklusive ankel/arm index, och vid behov får förebyggande fotvård. Läs mer på sidan Relaterad information hur fötterna kan undersökas på ett strukturerat sätt.

Vårdpersonal bör ha kunskap om hur enkel omvårdnad av fötter hos en person med diabetes kan utföras. Se film om diabetesfötter på sidan Relaterad information.

Identifiera risknivå av diabetesfötter

För att lättare kunna avgöra vilka åtgärder som ska erbjudas patienten, behöver risknivån identifieras [15,17].

Risknivåer för diabetesfötter
Tabell 2. Risknivåer för diabetesfötter [15,17].
Riskgrupp 1a	Frisk fot. Inga tecken på perifer neuropati, arteriell insufficiens, fotödem eller deformiteter.
Riskgrupp 1b	Frisk fot, men torr hud, förhårdnader, eller andra mindre avvikelser.
Riskgrupp 2	Neuropati – nedsatt känsel enligt mikrofilament eller stämgaffel eller Ipswich touch test eller Angiopati – ankel/arm-index <0.9, frånvaro av palpabla pulsar, anamnes på claudiocatio eller annan kärlundersökning med patologiska värden.
Riskgrupp 3	Neuropati och/eller angiopati och tidigare allvarligt sår eller amputationer.
Riskgrupp 4	Pågående allvarlig infektion. Kritisk ischemi. Osteoartropati/Charcotfot.

Uppföljning

Kriterier för att remittera patienten till specialistsjukvården

Patienter med fotsår ska remitteras till specialiserad vård om såret inte läkt eller visat på en tydlig förbättring inom två veckor enligt Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp diabetes med hög risk för fotsår. Vid misstanke om charcotfot ska specialiserad vård kontaktas eller så ska patienten remitteras till akutmottagningen.

Remiss utfärdas av läkare i primärvården. För remiss krävs att patienten tillhör målgrupperna ovan, samt tillhör riskgrupp 3 eller 4.

Grupp 4 sköts i normalfallet helt av specialistsjukvården.

Förebyggande fotvård på vårdcentral

Patienter som har sina kontroller för diabetessjukdomen på vårdcentralen bör också få förebyggande fotvård i vårdcentralens regi.

Patient i riskgrupp 1a bör få råd om egenvård.
Patient i riskgrupp 1b bör få enstaka besök hos fotvårdare.
Patient i riskgrupp 2-3 ska erbjudas regelbunden förebyggande fotvård på vårdcentral eller via fotvårdsterapeut som vårdcentralen har avtal med.

Förebyggande fotvård på diabetesmottagning på sjukhus

Patienter med både typ 1 och typ 2 diabetes som gör alla sina kontroller för diabetessjukdomen på sjukhusets diabetesmottagning, bör också få förebyggande fotvård där.

Patient i riskgrupp 1a bör få råd om egenvård.
Patient i riskgrupp 1b bör få enstaka besök hos fotvårdare.
Patient i riskgrupp 2-3 ska erbjudas regelbunden förebyggande fotvård.

Multiprofessionell diabetesfotmottagning på sjukhus

Patient som har diabetes med aktuell allvarlig fotsjukdom enligt riskgrupp 4 ska remitteras till diabetesfotmottagning på respektive sjukhus. Finns multiprofessionell diabetesfotmottagning remitteras patienten dit.

Överväg även att remittera patient i riskgrupp 3 som återfått nytt sår. Möjligheten till ett multiprofessionellt team varierar mellan olika regioner [15-17].

Kärlkirurgisk kontakt

Efter utredning av patientens cirkulation behöver ställning tas kring huruvida kontakt med kärlkirurg behövs. Vid sänkt ankeltryck under 0,5 mmHg, under 50–70 mmHg eller sänkt tåtryck under 30–50 mmHg, eller vid misstanke om "falska" höga värden på grund av stela kärl kan kontakt behövas.

Vid förekomst av kritisk ischemi med omfattande vävnadsskada, djup fotinfektion eller snabb försämring av fotstatus ska direkt telefonkontakt med kärlkirurg tas. Patient i riskgrupp 4 ska erbjudas behandling inom tre dygn och behandling ska påbörjas inom sex dygn vilket kräver skyndsam remittering till kärlkirurg.

Remittera patienten till kärlkirurg vid förekomst av stabilt sår som inte visar några kliniska tecken på infektion eller akut försämring och kritisk ischemi som enbart finns på tå. Finns fotsår som inte uppvisat förbättrat status efter sex veckor behandling inom specialiserad vård bör genomgång av kärlstatus ske [15,17].

Ödem

Patienter som har förekomst av ödem kan bli hjälpta av kompressionsbehandling med exempelvis pumpstövel eller kompressionsstrumpor. Förekomsten av eventuell arteriell cirkulationspåverkan beaktas vid val av kompressionsprodukt och hur hårt kompressionen kan anbringas.

Behandling

Diabetesrelaterade sår med infektionstecken

När en patient med sår på fötterna relaterade till diabetes får feber och/ eller infektionstecken, ska tjänstgörande läkare kontaktas. Akutremiss till akuten/ infektion bör övervägas.

Vid djupa sår: tänk på risken för osteit som kräver långvarig antibiotikabehandling och/eller kirurgisk åtgärd.

Djupa infektioner måste uppmärksammas eftersom de kan leda till osteomyelit och amputation om de inte behandlas i tid.

Behandlingsskor

Vilka skor patienten använder har väldigt stor betydelse för att sår inte ska uppstå eller att sår ska läka. Skor som ger minsta tryck eller skav kan få förödande konsekvenser för en person med diabetes.

Vid risk för sår, vid befintligt sår och/eller när patienten har en omläggning behövs ofta behandlingsskor. Läkaren kan skriva remiss till ortopedteknisk verkstad. Behandlingsskor är en specifik typ av ortopedisk sko som minskar risken för uppkomst av sår eller för att underlätta sårläkning vid nedsatt blodcirkulation och känselbortfall.

Vid förekomst av plantara framfot- eller mellanfotsår kan bästa möjliga avlastning åstadkommas genom att använda knähög ortos/gips. Finns förekomst av perifer ischemi eller infektion bör denna kunna tas av. Ankelhög ortos/gips rekommenderas om knähög inte fungerar. Vid förekomst av plantara hälsår rekommenderas hälsårsavlastande ortos/gips dygnet runt. Fungerar inget av ovanstående så kan avlastning med fotbäddar och behandlingsskor användas.

Vid icke- plantara fotsår rekommenderas ankelhög avtagbar avlastning, anpassade skor, inklusive tåortoser beroende på hur såret sitter.

Kirurgiska åtgärder

Vid förekomst av felställningar och hög risk för sår på utsatta tryckpunkter bör ortopedkirurgisk åtgärd övervägas [15,17].

Sårbehandling

Tillämpa ren rutin om såret inte penetrerar till blottad sena, ben eller led eller om patienten är speciellt infektionskänslig. I sådana fall tillämpas steril rutin.

Debridera såret till blödande vävnad om inte betydande förekomst av ischemi föreligger. Torra svarta nekroser lämnas ifred. Undersök dock området för att säkerställa att det inte finns förekomst av pus under nekros. Debridera randzonen.

Använd i allmänhet torra förband på torra, svarta nekroser.

Sårområdet ska avlastas från allt tryck, till exempel genom avlastande fotbäddar, avlastande ortos eller gips [6,15,17].