Komplikationer

Den vanligaste komplikationen är stopp i det subkutana venportsystemet, oftast på grund av fibrin som täcker den intravasala delen av katetern helt eller delvis. Lokal eller generaliserad infektion är en ovanlig men allvarlig komplikation som förebyggs genom strikt följsamhet till hygienregler [2,6-7,15-16]. Asymtomatisk trombos är relativt vanlig men kräver oftast ingen åtgärd [1]. Ovanliga komplikationer är symtomgivande trombos (svullnad och värmeökning i armen), lungemboli, luftemboli, läckage från systemet samt kateterbrott med migrering av katetern [1]. Läckage på grund av felaktigt placerad nål eller dislokerad kateter kan ge upphov till mycket allvarliga följder (inklusive dödsfall) vid extravasering av cytostatika. Antalet komplikationer kan minskas genom utbildnings- och åtgärdsprogram [2,15-18].

Om något av följande uppstår hos en patient med subkutan venport ska en läkare kontaktas omedelbart:

• Andningssvårigheter som kan misstänkas bero på lungemboli, luftemboli eller pneumothorax.
• Tecken på infektion runt dosan eller sepsis.
• Hand- eller armsvullnad eller utspända vener som symtom på trombos.
• Läckage från venporten som kan bero på materialfel, felaktigt kanylläge eller att katetern lossnat från dosan.
• Kateterocklusion som först gör att det blir svårt att aspirera blod men lätt att injicera, men senare även svårt att injicera via porten.

Pneumothorax, luft i lungsäcken

Andningssvårigheter, bröstsmärtor, hosta samt pulsstegring och blodtrycksfall de närmaste timmarna efter insättandet av subkutan venport kan vara ett tecken på att lungsäcken eller lungan punkterats vid det operativa ingreppet. Lungsäcken kan då ha fyllts med luft [1].

Åtgärder

• Stäng av eventuellt pågående infusion.
• Ge syrgas 10-15 liter på reservoarmask.
• Kontakta ansvarig läkare.
• Övervaka patienten med EKG, syrgas-saturation och blodtrycksmätning.

Luftemboli

Vid inandning uppstår ett undertryck i centrala vener. Om subkutan venport hanteras felaktigt, till exempel att kranar lämnas öppna eller vid materialfel kan luft sugas in i blodbanan och orsaka luftemboli. Risk för luftemboli finns även vid inläggning och borttagande av subkutan venport. En luftemboli kan ge respiratorisk-, kardiovaskulär-, och CNS-påverkan. Var uppmärksam på symtom som andnöd, bröstsmärtor, illamående, snabb andning, svag hastig puls, blodtrycksfall och cyanos [1]. Patienten bör ligga plant vid hantering av subkutan venport. Därmed minskar risken att luft sugs in i blodbanan.

Åtgärder

• Stäng venportens klämma eller kran.
• Ge syrgas 10-15 liter på reservoarmask.
• Sänk sängens huvudända till planläge eller lägre.
• Låt patienten om möjligt ligga på vänster sida utan att resa sig upp.
• Tillkalla ansvarig läkare omgående. Förbered för att aspirera eventuelll luft i förmaket via subkutan venport.
• Övervaka patienten med EKG, syrgas-saturation och blodtrycksmätning.

Infektion

En subkutan venport innebär en infektionsrisk. Risken för infektion ökar varje gång det slutna systemet bryts. Inläggning ska ske under sterila förhållanden och i möjligaste mån på operationssal. Steril inläggning och ett aseptiskt handhavande minskar risken för infektion [1-2,6-7,15]. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har i tidigare satsning för ökad patientsäkerhet utformat ett åtgärdspaket för att förebygga infektioner vid centrala venösa infarter [2].

Bakterier binds lätt till materialet i portsystemet och det fibrin som ofta täcker kateterns yta. Lokal infektion i subkutan venport orsakas oftast av Staphylococcus aureus eller koagulasnegativa stafylokocker. Båda förekommer på huden och kan föras in vid inläggning, injektion eller infusion. Bakterier kan också föras in längs kateterns utsida via insticksstället. Ibland sprids infektionen till blodbanan och leder till systemisk infektion. Observera att de flesta patienter med systemisk infektion inte har lokal subkutan venport-infektion. Infektionsdiagnosen baseras på en sammanvägning av symtom, kliniska fynd och laboratoriedata. God hygien hos både patient och personal är de viktigaste åtgärderna för att förebygga infektion [6].

Vid oklar feber ska subkutan venport misstänkas som orsak. Alla tecken på irritation eller infektion runt subkutan venport ska rapporteras omedelbart till ansvarig läkare.

Var observant på följande infektionssymtom:

• Lokal infektion: rodnad, svullen och/eller öm hud omkring insticket eller eventuell tunneleringskanal. Var eller vätskebildning runt portnålen.
• Systemisk infektion: feber och/eller frossa.

Det är inte alltid nödvändigt att ta ut subkutan venport som är koloniserad med smittämnen [1]. Vid svår sepsis, chock, kateterkolonisation med candida eller lokal infektion i portficka/tunnelering ska man alltid ta bort subkutan venport [19,20]. Konservativ behandling kan prövas om i övrigt välfungerande venport koloniserats. Detta efter individuell bedömning inklusive indikation och alternativ för centralvenös access.

Förutom adekvat antibiotikakur och strikt aseptik vid hanterandet av venporten kan lås med etanol eller taurolidine-citrat prövas [8,19,21]. Antibakteriella lås påverkar infektionsrisken på marginalen och ordineras i första hand patienter som har haft upprepade kateterrelaterade infektioner.

Ocklusion och trombos

Det kan finnas flera orsaker till att det är stopp, trögt att spola i eller att aspirera ur subkutan venport. Förebygg kateterstopp genom att tidigt uppmärksamma när det börjar bli trögt att spola eller aspirera. Det går att behandla ett partiellt stopp genom till exempel pulsativ spolning med Natriumklorid 9 mg/mL eller så kallat lås med till exempel etanol, taurolodin-citrat eller alteplase. Sådan behandling ordineras av läkare.

Många stopp i subkutan venport beror på ej optimalt handhavande. Kontrollera

• att klämma/kran är öppen
• att inte någon slang i katetersystemet är knickad
• att portnålen är korrekt placerad (låt van användare sätta ny nål).

Stopp kan bero på att kateterspetsen ligger mot kärlväggen.

Åtgärder

• Be patienten att vrida på huvudet, sträcka på halsen, prova olika sidolägen, sitta eller ligga.
• Be patienten hosta, djupandas eller krysta.
• Spola, om det går, med ytterligare 20-40 mL Natriumklorid 9mg/mL, utan att forcera mot motstånd (se rubrik: Spolning).
• Be patienten lyfta armen på samma sida som subkutan venport sitter eller röra samma sidas axel framåt. Om just denna åtgärd är den som hjälper, men inte de tidigare, kan orsaken vara att katetern ligger klämd mellan nyckelbenet och första revbenet. Ansvarig läkare ska i detta fall kontaktas.

Om dessa åtgärder inte ger resultat övervägs andra orsaker till stopp:

• Avlagringar av exempelvis lipider eller läkemedel.
• Trombos i eller utanför lumen.

Vid stopp bör möjliga orsaker övervägas med ledning av hur subkutan venport användes före stoppet. Om det inte finns anledning att misstänka lipidocklusion som kan uppkomma vid parenteral nutritionsbehandling eller läkemedelsutfällning som kan uppkomma om inkompatibla läkemedel blandas i subkutan venport, är sannolikheten stor att orsaken är trombotisk. Ofta är det en kombination av flera faktorer:

• Trombotisk ocklusion i kateterlumen eller kateterspetsen.
• Fibrinstrumpa.
• Kateterrelaterad ventrombos.

Vid stopp eller aspirationsproblem kan alteplas instilleras i subkutan venport efter läkarordination. Sådan behandling föregås oftast av röntgenundersökning med kontrast för att kontrollera läge av subkutan venport, och för att utesluta ruptur eller knickbildning.

Alteplasbehandling

Alteplas (Actilyse®) är ett trombolytiskt läkemedel som kan användas vid stopp i subkutan venport på grund av fibrinstrumpa eller trombos. Före behandling med alteplas bör man försäkra sig om att nålen sitter centralt i porten. Indikation och tillvägagångssätt finns i Fass.

Symtom på ventrombos kan vara svullnad, rodnad, smärta samt dålig kateterfunktion men kan också vara asymtomatisk. För behandling av ventrombos hänvisas till [1].

Alternativ ocklusionsbehandling

Vid begynnande stopp på grund av lipidutfällning kan man fylla portsystemet med natriumhydroxid, saltsyra eller etanol (helst 70%, men ned till 40% kan fungera) och vänta 1-24 timmar. Förebyggande behandling vid TPN-användning ska alltid ordineras av läkare. Etanol (70%) kan användas för att lösa upp rester efter TPN. Etanol är dock skadligt för det vanligaste katetermaterialet polyuretan, och ska därför bara användas för silikonkatetrar.

Se lokala anvisningar för ocklusionsbehandling med taurolidine-citrat, saltsyra eller etanol.

Extravasal infusion

Ansvarig läkare ska alltid kontaktas för åtgärd vid misstanke om extravasal infusion. Extravasal infusion kan uppstå om portnålen halkat ur läge, om katetern lossnat från porten, om katetern är traumatiserad och läcker eller om en stram fibrinstrumpa driver infusionen att backa längs kateterns utsida. Subkutan venport-katetern kan även klämmas sönder mellan revben och nyckelben. Röntgenkontroll bör göras om det råder tveksamhet kring kateterläget [1].

Subjektiva symtom på extravasering:

• Smärta vid injektion.
• Brännande känsla.
• Svullnad.
• Blek hud.
• Kyla.
• Lokal obehagskänsla av något slag.

Det är viktigt att även diffusa eller diskreta symtom tas på allvar.

Objektiva tecken på en extravasering:

• Sänkt dropphastighet.
• Ökat injektionsmotstånd.
• Sämre/ingen blodretur.
• Läckage ut på hud eller förband.
• Svullnad.
• Rodnad.
• Värmeökning.
• Resistens.

Sena symtom på en extravasering:

• Hudfjällning.
• Blåsor.
• Sårbildning.
• Lokal känselförändring.

Lokala anvisningar kan finnas då extravasal infusion av cytostatika inträffat.

Hydrothorax, vätska som infunderats i lungsäcken

Om subkutan venport mynnar utanför kärlet kan vätskan som infunderas via porten hamna i mediastinum eller i lungsäcken (hydrothorax). Kontroll av kateterspetsens läge och funktionskontroll genom kontroll av blodretur i subkutan venport reducerar risken för denna komplikation.

Åtgärder

• Stäng av infusionen.
• Ge syrgas.
• Kontakta ansvarig läkare.
• Övervaka patienten med EKG, syrgas-saturation och blodtrycksmätning.