Crew Resource Management - CRM

Bakgrund

En serie allvarliga flygolyckor mellan 1960-talet och slutet av 1970-talet tvingade den civila flygindustrin att undersöka orsaken som till 70 % visade sig kunna härledas till den mänskliga faktorn. Analysen visade att allt från bristande kommunikation, otydligt ledarskap och beslutsfattandet kan vara orsak till många olyckor. Som ett resultat av detta anordnades 1979 en konferens på NASA där både psykologer och piloter diskuterade betydelsen av den mänskliga faktorn. Konferensen resulterade i en ny träningsmetod för flygbesättningar som fokuserade på de icke tekniska färdigheterna, Cockpit Resource Management (CRM). Fokus flyttades från individen till hela teamet och stärkte teamets agerande i akuta och icke akuta situationer [11,12]. Idag måste de flesta kommersiella flygbolag ha regelbundna övningar och examinationer av CRM i flygsimulator för att öka säkerheten ombord på flygplanet.

Metoden

CRM är en metod som beskriver och definierar de icke tekniska färdigheter, som i kombination med traditionell kunskap och tekniska färdighet, skapar och utgör den samlade kompetens som behövs för att skapa ett "högpresterande team". Kommunikation, ledarskap, följarskap och situationsmedvetande är exempel på icke tekniska färdigheter som krävs för att ett team skall kunna tillämpa sina teoretiska och praktiska färdigheter. Man kan säga att dessa färdigheter bygger upp en struktur och utgör ett sammanfogande kitt för teamet. CRM skapar också ett klimat som uppmuntrar till en öppen attityd med möjlighet för alla i teamet, oavsett yrke eller titel, att ställa frågor och att säga ifrån om något känns fel [11,13].

CRM till hälso- och sjukvården

Under 1990-talet introducerades CRM även till hälso- och sjukvården då en grupp anestesiläkare ansåg att deras arbete liknade pilotens. De liksom piloterna bedrev arbetet i en komplex miljö som pendlade mellan "timmar av tristess till stunder av skräck". De anpassade CRM för hälso- och sjukvården och skapade en utbildning (ACRM) för anestesiläkare redan i början av 1990-talet. Därefter har CRM successivt applicerats inom andra områden av hälso- och sjukvården [14,15]. Det är inte helt enkelt att jämföra hälso- och sjukvården med flyget. Vi arbetar båda med höga krav på säkerhet men för hälso- och sjukvården är komplexiteten enorm. Vi behöver ta hänsyn till patienten, anhöriga, personal, många yttre omständigheter, olika system och tekniska lösningar. Sjukvårdens stora komplexitet kräver strukturerat arbete och gott samarbete, varför CRM som metod underlättar vår vardag och ökar patientsäkerheten.

Viktiga punkter i CRM

• situationsmedvetenhet
• fatta beslut och prioritera
• tydlig kommunikation
• ledarskap och följarskap
• be om hjälp tidigt
• använda all tillgänglig information och alla tillgängliga resurser [11,14,15].

Situationsmedvetenhet

Som deltagare i ett team måste man vara medveten om vilken situation man befinner sig i. Det är inte alltid självklart att varje teammedlem har samma bild av situationen. Beroende på tidigare erfarenheter och utbildning, när man kommer in i situationen eller var man står i rummet, får man olika information och drar olika slutsatser om den aktuella situationen.

För att skapa en bra helhetsbild krävs det kontinuerlig inhämtning av relevant information för den fortsatta planeringen. I början måste varje deltagare, även deltagare som kommer in senare under förloppet, få en beskrivning av situationen. Det kallas för briefing eller introduktion [14,15].

Eftersom medicinska situationer ofta är dynamiska behöver teamet regelbundna uppdateringar om patientens status vilka brukar benämnas som avstämningar (reevalueringar) [14].

Vid gemensamma avstämningar kan alla bidra med sina observationer i den aktuella situationen:

• Vilket problem handlägger vi just nu?
• Vad är situationen/målet just nu?
• Hur jobbar vi mot målet?
• Hur tror vi att situationen kommer att se ut om ... minuter?

En avstämning bidrar till att ge klarare tankar, generera nya idéer och undviker att fastna i ett tankespår utan att se alternativen. Alla medlemmar i teamet kan initiera en avstämning.

Akuta situationer inom sjukvården är ofta mycket komplexa och dynamiska med hög ljudnivå och med många personer inblandade. För att undvika att bli distraherad vid sådana situationer, används inom flyget det kommunikativa läget "sterile cockpit" vid kritiska lägen som svåra landningar. Det betyder att teamet bara pratar om saker som berör den aktuella situationen [13,16].

Checklistorna ska hjälpa till att fokusera uppmärksamheten på det som är viktigt inför en kritisk situation. Checklistor ska även fungera som en kontroll för att inte viktig information ska försvinna eller glömmas bort [17]. För hälso- och sjukvårdspersonal finns olika checklistor och algoritmer, exempelvis WHO:s checklista för säker kirurgi, HLR-rådets handlingsplaner för hjärt-lungräddning och ABCDE-checklista vid akut trauma. 

Fatta beslut och prioritera

Situationsmedvetenhet är en förutsättning för att kunna fatta beslut och prioritera. Försök att redan i förväg tänka ut hur situationen kan utvecklas och vad som kan bli problem eller svårigheter. Genom att förutse och planera undviks "överraskningar" som annars kan leda till ytterligare stress för alla i teamet [12].

Beslut kan fattas intuitivt av någon med mycket erfarenhet, men även av givna regler som exempelvis vid HLR där det finns algoritmer att följa. Ofta är det klokt att stanna upp, observera och reevaluera situationen för att kunna planera och fatta riktiga beslut.

Tydlig kommunikation

Som tidigare nämnts är det ofta brister i kommunikationen som leder till missförstånd och i värsta fall allvarliga fel. En anledning kan vara att olika yrkesgrupper lär sig att kommunicera på delvis olika sätt. Sjuksköterskan är exempelvis tränad att noggrant och utförligt beskriva en händelse eller situation utan att ställa diagnos. Läkarna däremot är lärda att vara mer kortfattade, direkta och diagnosinriktade. I vissa situationer kan en alltför utförlig beskrivning av en situation göra det svårt för mottagaren att sålla i all information och risken för misstag ökar [12,18]. Sjukvårdens hierarki kan också bidra till att vissa inte vågar säga till eller fråga en "överordnad" och även det ökar risken för att viktig information försvinner eller missförstås.

För att kommunikationen ska fungera optimalt måste alla vara tydliga, relevanta och direkta. Mottagaren behöver även bekräfta så att sändaren vet att informationen gått fram. Kommunikation som sker "rakt ut i rummet" till "någon" riskerar att lätt försvinna. Genom att använda riktad kommunikation med namn, ögonkontakt eller på annat sätt få uppmärksamhet ökar chansen att informationen når rätt person.

Kommunikation handlar inte bara om att prata utan det är lika viktigt att lyssna aktivt. Genom att titta på den som pratar och upprepa det som sagts undviks risken för missförstånd. Vid akuta situationer är det lätt att missförstå varandra, men genom att dubbelkontrollera kan man förebygga detta. Genom att alltid tala om vad som uppfattats, vad som ska göras, och slutligen vad som har gjorts sluts cirkeln i kommunikationen. Det kallas "closed loop communication" ("kommunikation med kvitto") och är en viktig del i kommunikationen [12,16].

Hälso- och sjukvården är liksom andra högriskorganisationer, exempelvis kärnkraftsindustrin, beroende av snabb och korrekt information för att sätta sig in i situationen och förstå vad problemet är. Ett värdefullt hjälpmedel i sammanhanget är kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuell bedömning, Rekommendation). SBAR fungerar framförallt vid överföring av information i olika situationer, exempelvis vid överrapportering mellan avdelningar eller jourpass. Med SBAR fokuserar man på huvudbudskapet och undviker att fastna i detaljer [12,17,19]. Detta beskrivs närmare i texten om SBAR.

Ledarskap och följarskap

Ett team består av fler än två personer med olika roller eller/och professioner [4,5].

Teamet består av ledare och ett antal teammedlemmar som i CRM benämns följare. Ledaren ska organisera teamet, fördela arbetet och klargöra situationen så att alla i teamet är informerade. Genom att ta ett steg tillbaka kan ledaren lättare få en helhetsbild av situationen och därigenom minska risken för felbedömning. Ledaren ska lyssna på följarna och tilldela arbetsuppgifter till teamet. Då teamet är dynamiskt kan ledarrollen växla mellan olika personer. Det viktigaste är inte vem som leder utan att det finns en ledare och att alla vet vem det är [12,14].

Följarna har ett eget ansvar för sina uppgifter i den aktuella situationen och att det gemensamma målet uppnås. Följarna bekräftar att information är uppfattad och meddelar när uppgifter är utförda. Som följare har man även ett ansvar för att dela med sig av sina egna observationer och sin egen kunskap. Följaren är medansvarig för att arbetsbördan fördelas adekvat [12,14].

Ledare och följare visar varandra respekt och ger positiv respons på föreslagna eller utförda åtgärder vilket leder till öppen attityd och ett accepterande klimat.

Be om hjälp tidigt

De mest erfarna eller kunniga är inte alltid närvarande när något akut händer. Det är viktigt att be om hjälp tidigt för att få all kompetens som behövs så snart som möjligt. Att be om hjälp när det behövs är att tecken på mognad, och inte svaghet då en akut situation snabbt kan förändras. Genom att be om hjälp får man inte bara "extra händer" utan även möjlighet att se saker ur ett annat perspektiv från den som kommer in som ny i teamet [14].

Ibland är det många som vill hjälpa till vid akuta händelser och det kan till och med bli svårt att få en överblick över situationen. Det är viktigt att kunna säga nej tack när inte mer hjälp behövs. Att stå utanför och finnas till hands eller ta hand om övriga patienter är också en viktig uppgift.

Använd all tillgänglig information och alla tillgängliga resurser

För att kunna använda all tillgänglig information och alla tillgängliga resurser måste man veta vilka resurser som finns. Vid akuta situationer kan det komma flera personer som inte är bekanta med personalen eller miljön. Det är då viktigt att alla i teamet hjälps åt och informerar om de resurser som finns tillgängliga [14].

När teamet samlas är det lämpligt med en avstämning där alla presenterar sig med namn och vilken roll man har för att uppdatera teamet på dess tillgängliga resurser.

Eftersom akuta situationer förekommer mer eller mindre ofta beroende på arbetsplats och patientunderlag behöver vi ibland göra saker vi är ovana vid. Det är bra att använda kognitiva hjälpmedel som exempelvis HLR-algoritmen, Fass, PM eller liknande då det minskar risken för misstag och felbehandlingar.

Sammanfattning

En effektiv metod för att optimera säkerheten i teamarbetet är att arbeta enligt CRM där all tillgänglig personal och alla resurser används optimalt. Även om de flesta exempel ovan är baserade på akuta händelser inom sjukvården kan arbetssättet med CRM även appliceras inom icke akuta verksamheter. CRM uppmuntrar till en öppen attityd med möjlighet för alla i teamet att ställa frågor och att säga till om något känns eller är fel. En effektiv teamledare minimerar hierarkin och skapar ett förtroende för alla i teamet, vilket ökar möjligheten att bidra till att allas kunskaper tas tillvara på bästa sätt. Effektiva följare arbetar aktivt och meddelar egna observationer och delger sina kunskaper till ledare och övriga i teamet. För att det ska fungera krävs det att alla i teamet kommunicerar strukturerat och förstår sina egna och andras behov. En metod för säkrare kommunikation är SBAR vilket förklaras i nästa avsnitt.