Förebyggande arbete

Enligt Arbetsmiljöverkets riktlinjer om våld och hot i arbetsmiljön (AFS 1993:2) ska en kartläggning göras av arbetet inom de områden där risken för våld och hot är stor. Man säger att det är viktigt att denna kartläggning utmynnar i ett handlingsprogram som bland annat kan innehålla 

• organisatoriska förändringar
• säkerhetsrutiner
• tekniska hjälpmedel
• anpassning av lokaler
• information och utbildning
• åtgärder efter inträffad skada.

Som stöd för riskbedömning har Arbetsmiljöverket tagit fram exempel på riskanalys, riskbedömning och åtgärdsförslag av hot och våld på arbetsplats. Organisatoriska faktorer som tas upp är kvälls- eller nattarbete, ensamarbete och hög arbetsbelastning. Men även individuella faktorer som bristande kunskap och erfarenheter inom yrkesområdet, bemötande och stress tas upp. Länk till Arbetsmiljöverket finns under Referenser.

Vidare kan man i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrift om omvårdnadsarbete i enskilt hem (AFS 1990:18 § 7) läsa att när arbetet är psykiskt påfrestande ska arbetstagarna regelbundet få särskilt stöd och handledning. När arbetet innebär påtaglig risk för att arbetstagare utsätts för våld, hot eller andra starkt psykiskt påfrestande förhållanden får arbetet inte utföras som ensamarbete.

Värdegrund och vårdklimat

Varje arbetsplats ska arbeta mot en gemensam värdegrund som vägleder hur vårdaren ska vara och agera i mötet med patient och närstående. Den ska även vara en gemensam vägledning för hur man som personal ska vara och agera mot sina arbetskamrater. Med ett aktivt värdegrundsarbete är alla medvetna om vilka spelregler som finns och kan lättare bemöta människor i affekt eller kris samt hantera dilemman. 

Vårdklimatet kan ha stor betydelse för hur vården utformas och därigenom minska uppkomst av våld. Olika faktorer som till exempel enhetens utformning, personalens kunskaper och attityder, vårdtagarnas behov och funktionsnivå samt organisation av arbete och ledning har stor betydelse för utveckling av vårdklimatet. Ett tillåtande vårdklimat kan ha stor betydelse för att vårdtagaren ska uppfatta tiden på vårdenheten som positiv medan ett klimat som bygger på inskränkningar av olika slag och där vårdtagarnas behov kommer i andra hand kan uppfattas som dominant och ogästvänligt. En lyssnande vårdare som försöker bygga vården utifrån vårdtagarens nivå och förmåga kan genom sitt sätt att arbeta starkt bidra till ett positivt vårdklimat.

Tydlig, lugn och saklig information har mycket större chans att bidra till en positiv kommunikation och interaktion jämfört med när kommunikationen är snabb, osammanhängande och stressad. Ombonad miljö och varmt vårdklimat, där vårdarna skapar lugna förhållanden och där den enskilde vårdtagarens behov uppmärksammas, är viktigt att sträva efter för att underlätta i interaktionen mellan vårdare och vårdtagare.

Identifiera patienter med risk för våldsamt beteende

Det är viktigt att vara uppmärksam på riskfaktorer och att göra riskbedömningar. Detta arbete bör ske i samverkan mellan vårdare och arbetsledning. Betydelsen av enskilda riskfaktorer kan variera från fall till fall beroende på situation. Dokumenterade riskfaktorer är om det finns historik med 

• våldsamt beteende
• dålig självkänsla
• affektlabilitet, det vill säga svängningar från normal sinnesstämning till nedstämdhet, irritation eller ångest
• psykos
• demenssjukdom, framför allt frontallobsdemens och Alzheimers sjukdom
• hjärnskador
• intellektuell funktionsnedsättning
• drogpåverkan.

Det är viktigt att vårdaren uppfattar varningstecknen. Exempel på tidiga yttringar är

• koncentrationssvårigheter
• oro
• ångest
• att personen blir självupptagen, uppfodrande eller arrogant.

Det kan övergå till att patienten blir

• insiktslös
• impulsiv
• framfusig
• krävande och fodrar alltmer uppmärksamhet
• högljudd
• börja använda svordomar, tillmälen och nedsättande könsord.

Detta beteende kan trappas upp och bli mer fysiskt då personen börjar gestikulera med armarna eller på annat sätt agera fysiskt hotfullt.

Uppmärksamhet och medvetenhet om risker

Vårdare bör därför vara uppmärksam på tecken som kan tyda på aggressiva beteenden och vara medvetna om risken att genom sitt eget agerande utlösa eller förvärra ett sådant beteende. I det förebyggande arbetet och i allt omvårdande arbete är empati viktig för att kunna vara inkännande i situationer där kommunikationen är försvårad och för att se kopplingar mellan eget agerande som vårdare och vårdtagarens reaktioner. Hur vi som vårdare betraktar yttringar från vårdtagare, till exempel en våldshandling, har stor betydelse för hur vi formar vår inställning till personen. Betraktas våldet som enbart en ond handling kommer det att färga vårt sätt att närma oss personen och hur vi agerar i interaktionen. Om våldet istället ses som ett sätt för vårdtagaren att kommunicera med omgivningen kan detta leda till att vi reflekterar mer omkring det skedda och hittar omvårdnadshandlingar som främjar en positiv interaktion, stärker identiteten, minskar sjukdomskänslan och främjar kvaliteten i vården. Även medicinska åtgärder som att behandla smärta kan minska risken för aggressivitet.

Det är viktigt att känsloyttringar får vara tillåtna även vid vård och omvårdnad. När yttringarna får negativa konsekvenser för personen själv och omgivningen, bör vårdare gripa in för att minska konsekvenserna av beteendet. Vårdare kan då till exempel stimulera till förändrade sätt att uttrycka frustration och aggressivitet. Stöd och handledning i kommunikation och samspel med vårdtagare kan vara ett sätt att minimera risken för aggressivitet från vårdtagarna och hitta alternativa sätt att hantera svåra omvårdnadssituationer.

Personligt utrymme

Personer som har svårt att hantera impulser, har paranoida föreställningar eller nedsatt kognitiv förmåga kan ha svårt med fysisk närhet i relationer och/eller lätt att missuppfatta situationer när någon kommer dem fysiskt nära. Alla människor har en gräns för var det personliga reviret börjar och känner av detta på ett medvetet eller omedvetet sätt. Detta innebär att det som vårdare är viktigt att känna in den enskilde vårdtagarens gräns och att undvika situationer som kan uppfattas som provocerande eller tvingande. I litteraturen talas det om "vårdarstil" som kan sägas täcka in dessa aspekter men som också inrymmer vårdarens kunskaper och attityder och vad hen gör av detta i en omvårdnadssituation. 

Klädsel

Basala hygienrutiner och klädregler ska följas och utöver det kan lokala anvisningar finnas. Tänk dock på att exempelvis saxar, vässade pennor och nyckelband lätt kan tas ur en bröstficka och användas som vapen i en hotfull situation. 

Se lokala anvisningar angående arbetsklädsel och rutiner för att upprätthålla krav på hygien. 

Ensamarbete

I situationer där hot och våld kan förväntas är det viktigt att vården kan bedrivas parvis, det vill säga att två vårdare hjälps åt för att undvika risken att en enskild vårdare ska hamna i en utsatt position. Detta kan vara motiverat, även om två vårdare kan uppfattas som provocerande. Att "tänka efter före", exempelvis prata med en kollega innan man agerar, kan vara en strategi för att minimera risken för att utsättas för hot och våld. Det kan gälla både vid etablering av kontakt med vårdtagaren och vid verbal argumentation till exempel i samband med läkemedelsintag. Det kan också innebära en fysiskt förebyggande åtgärd som att ta bort föremål och inredning som kan användas för att skada.

Hembesök är ett exempel som måste riskbedömas och följande aspekter kan ses som vägledande: 

• Meddela arbetskamraterna var du finns och hur länge du beräknar att vara borta.
• Meddela när du är ute ur vårdtagarens bostad.
• Om det finns besökare i bostaden så överväg att boka om tiden om besökarna inte vill lämna.
• Ta aldrig av skorna – använd skoskydd.
• Ha alltid mobiltelefon, larm, nycklar och värdesaker på dig.
• Skaffa dig en uppfattning om hur bostaden ser ut.
• Det är du som bestämmer var ni ska vara i bostaden. Placera dig så att du lätt kan komma ut.
• Håll dig på armlängds avstånd från vårdtagaren tills du har "känt in" situationen och på vilket humör vårdtagaren är.
• Försök att hela tiden ha samtals- eller ögonkontakt med vårdtagaren.

Överfallslarm

Vid enheter där hot och våld ofta förekommer bör överfallslarm finnas. Det finns olika typer av överfallslarm och behovet måste styra vilken typ som ska installeras. Exempel på larm är: 

• Fast larmknapp, så kallat tvåfinger-larm, som går till någon form av larmcentral. Rekommenderas på expeditioner eller entréer.
• Bärbara personliga larm som i tablå visar vilket larm som utlösts. Kan både vara internt larm och gå till larmcentral.
• Bärbara positionerande personliga larm som visar var i lokalerna larmet utlösts. Kan både vara internt larm och gå till larmcentral.
• Bärbara positionerande överfallslarm med GPS som visar var larmet utlösts men inte specifikt i vilken lokal eller i vilket rum inne i ett hus. Används utomhus och vid hembesök. Se rutiner för hembesök som komplettering. Larmet går till larmcentral som kvitterar larmet och startar en mikrofon på larmet varvid man då kan höra vad som händer.
• Om man utlöst överfallslarm enligt lokal nödfallsrutin för hot och våld, ska man alltid ringa 112, begära polis och berätta vad som händer.

Larmen ska testas regelbundet och rutin för batteribyte ska finnas. All personal ska erbjudas bära larm om sådana finns och ska bära larm om verksamhetens rutiner kräver det. Personalen ska vara väl förtrogen med larmsystemet och med rutinerna vid larm.