Enligt lag SFS 2019:979 om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård gäller följande:
Om en patient är i behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvård (vårdcentral eller öppenvårdsmottagning) efter utskrivning ska en samordnad individuell plan (SIP) alltid erbjudas patienten.
Det är slutenvården som inhämtar samtycke och meddelar kommun och vårdcentralen att patienten samtyckt och önskar en SIP. Slutenvården har även möjlighet att efter menprövning lämna uppgifter som behövs för nödvändig vård, omsorg och behandling beträffande patient som på grund av sitt hälsotillstånd eller annat skäl inte kan lämna samtycke. Det är ansvarig läkare som gör en menprövning på grundval av den patientens vård och omsorgsbehov samt eventuella synpunkter från närstående/legala ställföreträdare. En menprövning genomförs för att pröva om personuppgifter kan röjas utan att det är till men för den som uppgifterna rör eller dennes närstående.
Kommunen ska så snart de mottagit ett inskrivningsmeddelande utan fördröjning påbörja planeringen inför utskrivning. Vid behov av nya eller förändrade kommunala insatser ska handläggaren tidigt ta kontakt med patienten/brukaren för att utreda behov och besluta om eventuella insatser innan patienten blir utskriven. Slutenvården ska kontinuerligt informera kommunen och vårdcentralen om patientens funktionsstatus, omvårdnadsbehov och omsorgsbehov. Tillräcklig information ska ges via ärendehanteringssystemet så att kommunen och vårdcentralen kan bedöma och besluta om insatser utan att behöva komma till slutenvården. SIP ska huvudsakligen ske i den enskildes hem efter utskrivning, inte på sjukhuset. Den fasta vårdkontakten ansvarar alltid för att kalla till ett möte där en samordnad individuell plan (SIP) upprättas. Kallelsen bör skickas innan patienten skrivits ut från slutenvården men senast tre dagar efter mottaget meddelande om utskrivningsklar.
Syftet med en samordnad individuell plan (SIP) är att identifiera vilka behov den enskilde har, att tillse att hen får den hjälp hen är i behov av. En SIP ska upprättas när patienten är i behov av stöd från två eller flera huvudmän/aktörer.
Av planen ska följande framgå:
- Vilka insatser som behövs.
- Vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för.
- Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen.
- Vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
En SIP ska innehålla korta och långsiktiga mål och ska skrivas under av samtliga parter och den enskilde.