Journalhantering

Vem ska dokumentera?

Patientdatalagen anger att all legitimerad personal och den personal som har särskilt förordnande att utöva visst yrke har skyldighet att föra journalanteckningar för varje patient och vid varje kontakt som gäller vård, både avseende utredning och behandling. Med det avses, det som den ansvariga vårdpersonalen har bedömt som väsentligt. Journalföringsplikten följer med professionen (och oftast, men inte alltid en legitimation) oavsett typ av arbetsgivare. Även om det är viss hälso- och sjukvårdspersonal som har skyldighet att föra patientjournal så bör även annan vårdpersonal registrera åtgärder de utfört.

När i tiden ska en journalanteckning göras?

Uppgifter om patienten ska föras in i journalen så snart som möjligt. Ur patientsäkerhetshänseende, bör information föras till journalen senast så snart det kan antas att en annan vårdare behöver tillgång till informationen för att kunna ge en god och säker vård. Inom slutenvården innebär det i realiteten vanligtvis inom timmar och inom öppenvården sannolikt inom 24 timmar om patienten kan antas söka vård på nytt. Slutanteckning/epikris ska göras snarast möjligt och senast då all relevant information inkommit.

Säker journalhantering

Identitetskontroll

När en journal upprättas och i samband med varje vårdtillfälle ska patientens identitet kontrolleras för att förhindra förväxling så att inte någon annans uppgifter förs in i journalen. I en pappersbaserad journalhandling ska patientens namn och personnummer finnas på varje sida på journalblad där en journalanteckning har gjorts. Det gäller alltså även baksidan på journalhandlingar som är skrivna på fram- och baksidan.

Datering och signering

Journalanteckningar ska skrivas klart och tydligt samt dateras och signeras av den som gör dem. Ibland är det viktigt att även klockslag anges. Skilj då mellan

tidpunkten för när olika händelser har inträffat eller åtgärder har vidtagits
tidpunkten för när anteckningen har gjorts i journalen.

När det gäller signering av journalanteckning och utförda åtgärder kan det finnas synnerliga hinder som undantar signeringstvånget. Det är i så fall vårdgivarens ansvar att tillse att rutiner för detta finns. Dock får inte undantag från signeringstvånget gälla:

1. väsentliga ställningstaganden om vård och behandling,
2. förhållningsregler enligt smittskyddslagen (2004:168),
3. slutanteckningar eller andra sammanfattningar av genomförd vård.

Ändring i journaltext

Journaltext får inte ändras med mindre än att det går att se vad som tidigare var skrivet. Det ska även framgå vem som har ändrat.

Arkivbeständigt

Om anteckningarna görs med papper och penna ska det material som används vara godkänt som arkivbeständigt.

Enhetlig struktur och formulering

Patientjournalen ska vara skriven på svenska, det finns undantag som vissa myndigheter kan ge tillstånd till, då journalen får skrivas på annat språk. Fackuttryck får användas för att uppfylla kraven på tydlighet. Därutöver bör journalen vara skriven på lättförståelig svenska så att såväl patienten som den vårdande personalen kan förstå informationen. De förkortningar som används ska gå att hitta förklaring till i Medicinsk terminologi och Svenska Akademins Ordlista. För övrigt gäller svenska skrivregler, där en egenhändig förkortning ska vara så utförd att det inte går att missförstå vad som avses. Texten ska vara tydlig och entydig och måste utformas med omsorg så att den inte kan feltolkas eller uppfattas som kränkande av patienten eller dennes närstående.

Det är också angeläget att inte upprepa eller dubbeldokumentera uppgifter. Detta kan lättare undvikas med en professionsgemensam patientjournal, där alla i den dagliga vården förstår och använder överenskomna strukturer, begrepp och termer för att underlätta kontinuitet och samordna vårdinsatser. Genom att använda ett språk som alla berörda kan förstå och tolka på ett enhetligt sätt kan man

använda informationen för det individuella patientarbetet
kommunicera säkrare
använda informationen för verksamhetsuppföljning och forskning
få en gemensam syn på verksamheten.

För att försäkra sig om att uppgifterna är entydiga bör vårdgivaren använda sig av det nationella fackspråket som består av följande publikationer, när de är tillämpliga:

Socialstyrelsens termbank.
Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (ICD-10-SE).
Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ).
Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF).
Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (Snomed CT).
International Classification for Nursing Practice - ICNP. Finns som ett referensset i Snomed-CT. I den svenska versionen som "språkurval ICNP svenska".

Kunskap om regelverk

Den som skriver journal måste utöver sitt yrkeskunnande om vårdens innehåll och processer även ha kunskap om vad regelverket föreskriver, till exempel:

Patientdatalagen.
Arkivlagen.
Offentlighet- och sekretesslagen.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd.
Patientlagen och patientsäkerhetslagen.

Organisation för journalföring

Varje vårdenhet måste ha en organisation som underlättar journalföringen med rutiner för hur man ska skriva, med tid för skrivandet och med bra system och strukturer för journalanteckningar. Vårdgivaren är skyldig att regelbundet granska att dokumentationen sker enligt gällande regelverk (HSLF-FS 2016:40).

Ständig kunskapsutveckling

Förståelsen för vikten av vårddokumentation kan underlättas om man på vårdenheten har diskussioner och seminarier om journalens betydelse och utformning. Detta kan i sin tur bidra till att höja kvaliteten på patientjournalen vilket även gagnar både patienten och vårdarbetet.

Journalrutiner vid vård i hemmet

Ibland kan det finnas praktiska svårigheter för journalhanteringen, till exempel i samband med vård i hemmet då flera personer engageras för att anteckna i journalen. För att tillgodose kravet på säkerhet måste tydliga rutiner fastslås. En signeringslista vid vård i hemmet är till exempel en journalhandling som under en viss tid finns i patientens hem och som används för att vårdpersonalen ska bekräfta utförda ordinationer. Det blir även allt vanligare med mobila system för informationsöverföring mellan hemmet och sjukvården.